内蒙古报名表

2013年东方卫报小记者内蒙古亲子夏令营报名表 学生姓名 民族 性别 东方卫报 小记者 □是 □否 照 片 （免冠） 出生日期 身高cm 身份证号 学校、年级、班级 班主任姓名 联系电话： 健 康 状 况 血型 是否有药物过敏：□是 □否 何种药物过敏： 既往病史：（请务必如实填写）如因家长隐瞒孩子健康状况，活动中出现病情复发、人生损害等危险情况，活动主办方/承办方不承担由此带来的任何直接或间接责任。活动主办方将为您提供的孩子健康情况绝对保密，开通专属热线，以便我们提前准备预案。 通讯住址 邮箱 营员特长 才艺展示 内蒙古“精彩一夏”亲子夏令营（6天） 1980元/人+来回车费（自理） 第一期：7月28日—8月02日 □ 第二期：8月05日—8月10日 □ 建议要求 说明 1、家长在本报名表后签名即授权承办方为其孩子办理本次活动保险及相关手续。 2、东方卫报小记者活动中心委托指定公司办理保险事宜。 父亲 联系方式 身份证 年龄 血型 是否有药物过敏：□是 □