肋骨骨折损伤程度鉴定的几点探讨.docx

1肋骨骨折损伤程度鉴定的几点探讨赵文勇贺腾飞陈涛张云君重庆市公安局九龙坡区分局中国重庆400039摘要肋骨骨折的类型较多而我国人体损伤程度鉴定标准又未对此加以明确解释因此给法医临床鉴定工作带来诸多困难甚至引发争议通过对肋骨骨折的法医学鉴定的论述探讨了较为准确的肋骨骨折损伤程度的鉴定标准供同行参考关键词法医临床学损伤程度鉴定肋骨骨折近年来随着社会节奏的加快及人们生活压力的增大致使打架斗殴等恶性伤人案件屡见不鲜其中伴有肋骨骨折的胸部外伤极为常见然而我国人体损伤程度鉴定标准以下简称标准主要依据肋骨骨折的数量来进行伤情等级评定并未对骨折的类型形态等加以明确的解释故在实际检案中由于对标准中相关条款的理解和把握尺度存在差异导致不同鉴定人对同一肋骨骨折可能会作出不同的鉴定意见基于此本文进行了相关探讨1肋骨骨折的好发部位1肋由肋骨和肋软骨构成的扁平骨共12对与锁骨胸骨脊柱肩胛骨共同构成漏斗形的骨性胸廓起到保护胸腹腔内脏器官的作用肋骨骨折的好发部位主要取决于以下两个方面1暴力的性质直接暴力可导致任何部位的肋骨骨折而挤压等间接暴力通常引起腋中线处多根肋骨骨折2肋骨自身的解剖学特点第13肋较短又2受到锁骨和肩胛骨的保护故较少发生骨折第47肋较长其前端籍肋软骨与胸骨相连后端有肋头与胸椎肋凹相关节位置较为固定且缺失骨骼的保护因此最易发生骨折第810肋前端借肋软骨与上位肋软骨相连弹性较好活动度较大骨折发生几率较低第1112肋为浮肋前端游离活动性大不易骨折肋软骨弹性好骨折少见偶尔见肋软骨与肋骨分离2肋骨骨折的类型标准虽未对肋骨骨折进行具体分类但根据骨皮质的完整性断端有无移位嵌插分离成角骨折线的数量及骨碎块等情况笔者认为可以将肋骨骨折分为以下几类1单纯完全性肋骨骨折即只有一条骨折线并贯穿皮质全层断端有或无移位嵌插分离成角单纯不完全性肋骨骨折即只有1条骨折线但未贯穿骨皮质全层断端无移位嵌插分离成角其中该型又分为皮质断裂达骨髓腔和皮质断裂未达骨髓腔两型粉碎性肋骨骨折即有2条或2条以上骨折线骨质碎裂成三块或三块以上骨质砍刺痕即骨皮质浅表断裂5撕脱性肋骨骨折即骨皮质部分撕脱分离6肋软骨骨折3肋骨骨折的诊断外伤性肋骨骨折一般都有明确的胸部外伤史但伤后临床表现的差异较大主要表现为局部软组织肿胀受伤部位压痛深吸气咳嗽或转动体位时疼痛尤为加剧胸廓挤压试验阳性严重者可出现连枷胸反常呼吸现象及不同程度的呼吸困难和循环障碍极重者可并发严重3的血气胸不及时处理可导致伤者突然死亡确诊肋骨骨折主要依靠影像学检查由于DR技术操作简单方便经济通常作为检查肋骨骨折的首选方法但对单纯不完全性肋骨骨折及完全无移位或成角性肋骨骨折存在较高的漏诊或误诊率2常规CT扫描虽在诊断准确性方面优于DR但难以观察肋骨的立体空间关系因此同样存在漏诊或误诊的情况3多层螺旋CT具有快速薄层扫描高分辨率容积再现volumerenderingVR多平面重建multiplanarreformationMPR曲面重建curvedplanarreformationCPR等优点能够有效规避DR平片及常规轴位CT扫描容易漏诊的缺陷因此可以比较准确地诊断各种类型的肋骨骨折4高频超声和多层螺旋CT对肋骨骨折的诊断准确率基本一致尤其适用于肋软骨骨折的诊断54肋骨骨折的损伤程度鉴定41单纯完全性肋骨骨折的鉴定标准第563c条明确规定肋骨骨折6处以上应鉴定为轻伤一级第564b条规定肋骨骨折2处以上鉴定为轻伤二级第565a条规定肋骨骨折属轻微伤在实际检案中绝大多数肋骨骨折伤者都伴有明显的胸部外伤如皮肤擦挫伤软组织肿胀胸廓挤压综合征等其确诊主要依靠影像学检查单纯完全性肋骨骨折断端一般都伴有一定程度的移位分离或成角等现象影像学诊断并不困难即使对那些断端移位不明显或相互嵌插的肋骨骨折往往通过胸部CT扫描及三维重建或辅以高频超声检查也能予以准确诊断因4此对该型肋骨骨折的损伤程度评定鉴定人通常能作出较为准确的鉴定42单纯不完全性肋骨骨折的鉴定此类骨折标准中未加以明确解释完全依靠鉴定人经验予以把握导致不同鉴定人对同一肋骨骨折可能会作出不同的鉴定意见为避免各地区或同一地区不同鉴定人出具的鉴定意见出现分歧笔者认为对皮质断裂深达骨髓腔的可参照单纯完全性肋骨骨折进行鉴定相反皮质断裂未达骨髓腔的可参照骨质砍刺痕类型进行鉴定由于单纯不完全性肋骨骨折断端一般不伴有移位嵌插分离成角等现象同时肋骨与肺心等脏器重叠DR摄片对心影缘后纵隔旁膈下肋骨及前肋的显示较差容易造成这些部位骨折的漏诊或误诊因此建议有条件的医院尽可能在DR摄片基础上辅以多层螺旋CT扫描及三维重建或高频超声检查以便提高肋骨骨折的诊断正确率此外由于不同医院采用的检查方法不同及放射科医生业务能力参差不齐对同一骨折可能作出截然不同的诊断结果为此对于肋骨骨折诊断结果不一致或诊断存在疑虑的鉴定人应聘请或请教放射科专家力争做到诊断准确及鉴定意见客观公正43粉碎性肋骨骨折的鉴定人体轻伤鉴定标准试行第四章第三十三条明文规定肋骨骨折一处单纯性肋骨线形骨折除外应鉴定为轻伤即粉碎性肋骨骨折属于轻伤范畴然而标准中删除了此条款从而造成了操作上的盲区粉碎性肋骨骨折通常有2条或2条以上骨折线骨质碎裂成三块或三5块以上且存在大小差别究竟将其确定为一处骨折还是多处骨折鉴定时往往存在操作上的争议为方便鉴定意见的统一因此笔者认为在有影像学检查和或手术记录佐证下及排除病理性陈旧性及医源性骨折的基础上粉碎性骨折可视为两处骨折予以鉴定如根据标准第564b条之规定一根肋骨粉碎性骨折可鉴定为轻伤二级44其他类型肋骨骨折的鉴定由于标准第565a条及5125a条明确规定肋软骨骨折骨皮质的砍刺痕撕脱性骨折均构成轻微伤因此对以上类型的肋骨骨折不存在鉴定上的争议综上所述肋骨骨折在法医临床鉴定中十分常见且较为复杂尤其是对肋骨骨折类型的认定及粉碎性肋骨骨折的鉴定由于标准中未对此加以明确说明因此给法医实际工作带来诸多困难甚至引发争议作为一线基层法医必须本着对各方当事人高度负责的态度进行每一例鉴定并作出科学客观公正的鉴定意见参考文献钱家新64层螺旋CT在肋骨和肋软骨骨折诊断中的应用J中国中西医结合影像学杂志2012103272273宋晓英张静张晨霞加强医疗设备质量控制提高医院医疗质量水平J医疗卫生装备2013348108111冯海朱玉春64层螺旋在肋骨骨折诊断中的应用价值J河北医药20143615227122736李跃兴向军益凌小莉等MSCT的VRCPR重建技术联合应用在诊断细微肋骨骨折中的价值J医学影像学杂志2013231110112宋灿罗黄爱文超声与X线检查肋骨及肋软骨骨折的对比分析J河北医药2014366879881责任编辑汤静