职工重大疾病补助办法申请表格.doc

职工患重大疾病医疗补助申请表 存档号： 填表时间： 患病职工姓名 工号 所属部门 联系电话 账单周期 从20 年 月 日至20 年 月 日 来院工作时间 年 月 日 性质 □公费 □医保 □自费 □其他 申请人确认签名： 部门工会（在职）老干科（退休） 意见 审批所需的相关材料于 年 月 日收齐，共收到票据 张。 负责人签名： 年 月 日 医保科、保健门诊部门意见 账单内住院期间总发生费用： 元 自付（含自费）部分发生费用： 账单内按规定范围门诊发生费用： 元 自付（含自费）部分发生费用： （注：请另附上符合报账范围的费用明细单。） 核准后，医院应按自费部分最高 %分段给予补助金 元 医保科负责人签名：