佛山市民用建筑节能专项验收申请表年月日项目名称项目性质新建改扩建建设单位通讯地址负责人联系人设计单位施工图审查单位佛山市顺德区顺建施工图审查中心施工单位监理单位项目地址办理施工许可时间建筑类型居住建筑公共建筑结构体系框剪设计竣工建筑面积建筑层数地上地下地上层建筑类型居住建筑公共建筑结构体系设计竣工建筑面积建筑层数地上地下围护结构节能措施外墙蒸压加气混凝土砌块分户墙屋面挤塑聚苯板外门窗空气透明天窗底层架空楼板设备系统节能措施制冷空调系统分户用冷计量装置照明系统其它节能设备系统可再生能源利用措施太阳能热水系统空调废热回收装置本工程项目已完成工程设计和施工合同约定的各项内容符合有关法规和建筑节能强制性条文的规定现申请建筑节能专项验收申请人盖章法定代表人签字二年月日申请人承诺本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的如有任何虚假受理机关可终止审理如因虚假材料引致法律责任概由申请人承担与受理机关无关若有书面材料需通知申请人可按本表填写的通讯地址邮寄送达建筑节能工程概况表附表工程名称建设单位节能分项工程开工完工日期系统构造制式和基本做法墙体蒸压加气混凝土砌块幕墙门窗空气透明屋面挤朔聚苯板地面采暖通风与空调空调与采暖系统冷热源及管网配电与照明监测与控制施工单位项目技术负责人年月日总监理工程师年月日节能分部工程开工报告附表施工单位报告日期工程编号开工日期工程名称结构类型框剪建设单位建筑面积建设地点建筑造价万元设计单位建设单位联系人单位工程负责人制表说明现场满足节能开工要求现申请节能开工年月日建设单位签章建设单位项目负责人年月日监理单位签章总监理工程师年月日施工单位签章公司技术负责人年月日本报告一式四份经建设单位施工单位盖章后各自留一份开工后天内报上管部门公司各一份