现场检查记录(生活饮用水)
一、基本情况
设施管理单位名称: 负责人: 联系电话:
设施管理单位地址: 邮政编码:
设施地址与位置:
供水人口数: 万,日需水量: m3
设施基本结构:蓄水池 口 水箱 口
水处理: (过滤 口 软化 口 矿化 口 消毒 口 其他 口)
二、检查结果
1、制度、设施与记录
(1)卫生管理制度:有 口 无 口
(2)水质污染报告制度:有 口 无 口
(3)水质污染防范措施:有 口 无 口
(4)设施清洗、消毒和检验记录:有 口 无 口
2、卫生管理人员数: ,持有健康证人数: ,卫生知识培训人数:
3、设施卫生安全
(1)设施投入使用前是否有卫生行政部门参加了设计审查、竣工验收和水质监测:
是 口 否 口
(2)蓄水池周围10m 以内无污染源: 有 口 无 口
(3)水箱周围2 m内有无污染管线及污染物: 有 口 无 口
(4)室外蓄水池出口应高于地面20-50cm;并设有防护设施。 有 口 无 口
(5)饮用水箱或蓄水池是否专用:是 口 否 口;入口有无上锁装置: