放射科病例随访记录表家庭住址电话姓名检查日期科室住院号床号出院时间简要病史影像所见进一步检查所见最后诊断随访日期年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话恢复情况1良好2一般3复发1良好2一般3复发1良好2一般3复发服药情况1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药是否复查1是2否1是2否1是2否影像复查所见是否再次住院1是2否1是2否1是2否二次入院住院时间年月日年月日年月日二次入院诊断结果随访分类1满意2不满意3不良反应4并发症1满意2不满意3不良反应4并发症1满意2不满意3不良反应4并发症随访医生