执业医师技能操作考试

执业医师技能操作内容克格宁征（Kerning征）：嘱病人仰卧，先将一侧下肢的髋关节和膝关节各屈曲900，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达1350以上。小于1350时为阳性，表现为伸膝受限，伴有疼痛与屈肌痉挛。 布氏征：嘱病人仰卧，下肢自然伸直，医师左手托病人枕部，右手置于病人前胸，然后使其头部前屈，阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。 Lasegue征：嘱病人仰卧，两下肢伸直，医师左手置于膝关节上，使下肢保持伸直，用右手托住足跟部将下肢抬起。正常时该侧髋关节可抬高成角900以上，无疼痛感。若抬高到700以下即出现疼痛，同时检查者亦有一定的阻力感，则为阳性。 巴彬斯基征：仰卧，髋及膝关节伸直，医师一手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧，正常表现为足趾向跖面屈曲。阳性表现为踝和趾背伸的反射现象。（跖反射同） 奥本汉姆征：用拇指及食指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现为巴彬斯基征。 戈登征：用拇指和其他四指分别置于腓肠肌部位，用适度的力量挤压，阳性同巴彬斯基征。  查多克征：用竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止，阳性同巴氏征。 角膜反射：嘱患者向内上方注视，用棉签纤毛轻触角膜外缘，正常可见两侧眼睑迅速闭合，同侧闭合称为直接角膜反射;对侧闭合称为间接角膜反射。两种反射都消失，见于患侧三叉神经病变。直接消失，间接存在，见于患侧面神经瘫痪。 腹壁反射（中枢胸髓7—12节）：嘱病人仰卧，两下肢稍屈使胸壁松弛，检查者按腹部上、中、下三个部位，分别用钝头竹签沿肋缘下（胸髓7—8节），平脐（胸髓9—10节）、及腹股沟上（胸髓11-12节）的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤，反应为该侧腹肌收缩。若反射消失为相应的胸髓节段病损；双侧上中下三部分反射均消失见于昏迷/急腹症患者。一侧腹壁消失见于同侧锥体束病损。 提睾反射（中枢腰髓1—2节）：用竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上提。意义：双侧反射消失见于腰髓1—2节病损。一侧反射减弱/消失见于锥体束损害。此外还可见于老年人/局部病变，如腹股沟疝、阴囊水肿、精索静脉曲张、睾丸炎、附睾炎。 霍夫曼征： 用左手持病人腕关节上方，右手中指及食指夹持病人中指第二节，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，反应为拇指及其它四指呈屈曲动作，称为阳性。常见于锥体束损害。 肱二头肌反射（中枢颈髓5—6节）患者前臂略旋前，肘部屈曲90°，检查者将左手拇指放在其二头肌腱上，用叩诊锤叩击该拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。 肱三头肌反射（中枢颈髓7—8节）：患者外展前臂，肘部半屈，检查者托住其前臂，用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，反应为肱三头肌收缩，肘关节伸直。 桡反射（中枢颈髓5—8节）：以左手轻托腕部，使腕关节自然下垂，用叩诊锤轻叩桡骨下端，正常反应为前臂旋前，屈肘。 膝反射 ：坐位检查时，小腿完全松弛，自然下垂。卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋膝关节稍屈曲，然后右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。 踝反射（跟腱反射）：住患者仰卧，屈髋、屈膝，下肢外旋外展，用左手托患者足掌，使足呈过伸位，以叩诊锤叩击跟腱，正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。如卧位不能引出，可嘱其跪于椅面上，双足自然下垂，轻叩跟腱，反应同前。 踝阵挛：嘱病人仰卧，屈髋屈膝，医师左手持病人腘窝，右手持病人足掌前端，用力使踝关节过伸。阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生节律性收缩，呈现踝关节节律性跖屈运动。常见于锥体束损害。 髌阵挛：嘱病人下肢伸直，医师用拇指和食指捏住髌骨上缘，用力向远端方向快速推动数次，然后保持适度的推力。阳性反应为股四头肌节律性收缩致使髌骨上下颤动，常见于锥体束损害。 指鼻试验：嘱病人前臂伸直外展，以食指触自己的鼻尖，先慢后快，先睁眼后闭眼，重复上述动作。如睁眼无困难闭目则不能完成，为感觉性共济失调；睁眼闭眼皆有困难为小脑性共济失调。 误指试验：患者坐于检查着对面，上肢前伸，用食指从高处指向医师伸出的食指，先睁眼后闭眼。正常人闭眼后的误差不超过2-50。一侧小脑病变时，同侧上肢常向病侧偏斜；前庭病变时两上肢均向病侧偏斜。 轮替动作：嘱患者伸直手掌并反复作快速旋前旋后动作，以观察拮抗肌群的协调动作。共济失调患者动作缓慢、不协调。一侧快速动作障碍提示该侧小脑半球病变。 跟--膝--胫试验：住患者仰卧，上抬一侧下肢，用足跟置于对侧膝下部，并沿胫骨前缘徐徐滑下。共济失调患者出现动作不稳/失误。 闭目难立征：嘱患者两臂向前平伸，双足并拢直立、闭目。感觉性共济失调时睁眼能立稳，闭目时不稳，称之。 闭目睁眼都不稳，提示小脑病变。 浮髌试验：仰卧，下肢伸直。医师左手拇指和其他手指分别固定在关节上方两侧并加压，右手食指将髌骨连续向下按压数次。按压时有髌骨与关节面地碰触感，松手时有髌骨随手浮起感。 眼球运动：置一目标物于眼前30—40cm处，嘱其固定头部，眼球随目标物移动，一般先水平向左、左上、左下，再水平向右、右上、右下6个方向运动。 眼球压力：嘱其向下看，医师两手的中指和无名指置于患者前额支撑，一食指置于眼球上，另一食指向眼球中心方向反复按压，眼球的张力反应在固定不动的食指上，察觉波动的软硬程度。 对光反射：1.直接对光反射：用手电筒直接分别照射两侧瞳孔，被照射的瞳孔立即缩小，移开光源后复原；2.间接对光反射：用左手隔开两眼，有手持手电筒，光源自外移向瞳孔，同时观察对侧瞳孔，先检查左侧，再检查右侧。 调节和集合反射：注视1m以外的目标，然后将目标迅速移向眼球（距眼球约20cm处为止），正常人瞳孔逐渐缩小，称调节反射;同时双侧眼球向内聚合，称集合反射。 气管检查：坐位/仰卧位，颈部自然直立，医师将右手食指与无名指分别置于两侧的胸锁关节上，中指在胸骨上窝处探触气管并置于气管之上，观察中指是否在食指和无名指中间。 甲状腺检查：1.单手触诊法：右手拇指置于环状软骨下气管右侧，将甲状腺轻推向左侧，其余食、中、无名指三指触摸甲状腺左叶，同法检查右叶（换手） 2.双手触诊法：可立于患者背后，检查时嘱作吞咽动作（切记），随吞咽上下移动者即为甲状腺。查左叶时，右手食、中指在甲状软骨下气管右侧向左轻推甲状腺右叶，左手食、中、无名指三指触摸甲状腺轮廓大小及表面情况，有无压痛及震颤。用同法检查右叶，再以双侧食指和中指尖触诊甲状腺峡部。 胸部检查 胸部体表标志（要求说出）：1.胸骨上切迹；2.胸骨角；3.锁骨上窝；4.锁骨下窝；5.腹上角（胸骨上角）；6.胸骨剑突；7.肋间隙；8.肩胛骨；9.肋脊角 胸壁触诊：检查者双手置于其胸廓前、外下方对称部位，向内后方挤压后放开，检查双侧胸壁弹性。然后用手指轻压胸壁、胸骨，检查有无压痛和捻发音。 胸廓扩张度：1.前胸：两手平置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，手掌和伸展的手指置于前胸侧壁，嘱其做深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。 2.背部：双拇指对称的，平行的放在第10肋水平的脊柱两侧数cm处，向脊柱方向推挤皮肤起皱，其余手指对称地置于胸廓两侧的肋间，嘱受检查用力呼吸，观察两拇指间距的变化和前臂活动度的感觉，判断两侧活动度是否对称。 语音震颤：将两手掌或手掌尺侧缘轻轻地平放在患者胸壁的对称部位，嘱其用同等强度重复发“yi”音，并双手交叉重复一次，从上至下，双侧对比检查是否一致。 胸膜摩擦音：两手平放在病人的胸壁上，最宜放在呼吸运动幅度最大的腋下部，嘱做深呼吸运动，感觉两手有无皮革相互摩擦。 心脏视诊：一般取仰卧位/坐位，充分坦露胸部，光线最好来自左侧。视诊的内容包括心前区隆起与凹陷，心尖搏动及心前区异常搏动。 观察心前区和心尖搏动时还应蹲下，两眼与胸廓平齐，双眼视线与心前区呈切线方向。 心界叩诊：仰卧位时，立于病人右侧，左手叩诊扳指与心缘垂直（与肋间平行）。坐位时，宜两腿下垂，保持上半身直立姿势，呼吸浅而平稳；检查者面对病人而坐，左手叩诊扳指与心缘平行（与肋骨垂直）。 心脏叩诊先叩诊左界，从心尖搏动最强点外2—3cm处开始，沿肋间由外向内，叩诊音由清音变为浊音时翻转叩诊扳指，在扳指中点用标记笔作一标记，如此自下而上，叩至第2肋间，分别标记。 然后叩右界，先沿右锁骨中线，自上而下，叩诊音由清变浊时为肝上界，于其上一肋间（一般为第4肋间）由外向内叩出浊音界，上移一个肋间，于第3、第2肋间由外向内叩出浊音界，并分别标记，用直尺测量左右相对浊音界各标记点和左锁骨中线距前正中线的垂直距离。 正常心脏相对浊音界与前正中线的距离右（cm） 肋间 左（cm）2—3 Ⅱ 2—32—3 Ⅲ 3.5—4.52—4 Ⅳ 5—6 Ⅴ 7—9 听诊区： 1.二尖瓣区（心尖部）：心尖搏动最强点（第5肋间左锁骨中线稍内侧）； 2.肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间； 3.主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间； 4.主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间； 5.三尖瓣区：胸骨体下端左/右缘。 顺序：1→2→3→4→5 水冲脉：左手指掌侧紧握被检查者右手腕桡动脉处，将其前臂抬高过头，感觉桡动脉的搏动有无冲击感，判断有无水冲脉。 毛细血管搏动征：用手指轻压其指甲末端，或用清洁的玻片轻压其口唇粘膜，引起局部变白，如出现随心脏搏动儿有规律的红白交替现象，称之。 腹部检查 体表标志：1.胸骨剑突；2.肋弓下缘；3.脐；4.髂前上棘；5.腹中线；6.腹直肌外缘；7.腹股沟韧带；8.脊肋角。 四区法：用腹中线为垂直线，再经脐划一水平线与垂线直角相交，分为左、右上腹，左、右下腹区。 九区法：经两侧肋弓下缘（第10肋下缘）和两侧髂前上棘划两条水平横线，两条垂直线通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点，四线相交，将腹部分为左、右季肋部，左、右腰部，左、右髂部及上、下腹部，脐部9个区域。 视诊内容：腹部外形，呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波。 腹部触诊：立于病人右侧，面对患者，前臂与患者腹部表面同一水平，手掌平放于腹部，让患者适应后，再由浅入深触诊。逆时针方向，先从左下腹开始，然后移向左上腹、右上腹及右下腹。腹痛者，先触无痛处。 触诊内容：腹壁紧张度、压痛及反跳痛、腹部包块、肝脾等脏器、液波震颤及振水音。 肝脏触诊：1.单手：立于病人右侧，右手指掌关节伸直，中间三指并拢与肋缘垂直的放在锁骨中线、髂前上棘连线水平的腹壁上，指端指向肋缘，随呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指随腹壁活动向前迎触下移的肝缘，如此反复进行，手指逐渐向上移动，直至触到肝缘/肋缘为止。 2.双手：立于病人右侧，右手同单手法，左手掌托起患者右后腰部，拇指张开固定于右肋缘，右手自下而上逐渐向右肋缘下移动，触诊时行腹式呼吸运动，呼气时，手压向深部，左手向前推，使肝下缘贴近前壁下移，即可触到随吸气下移的肝下缘。呼气时，右手应及时向深部加压，如肝肿大，则可再次触到肝下缘。 脾触诊：仰卧位，两腿屈曲，腹壁放松，左手自患者腹部前方绕过，手掌置于左腰第7—10肋处，右手平放于髂前上棘连线水平左前腹上，与肋弓成垂直方向，以稍弯曲的手指末端轻轻向腹部加压，并随患者腹式呼吸运动，由下向上逐渐向左肋缘下移动触摸，当深吸气时，右手于原位稍向肋缘方向深压，随腹壁的抬起而被动的抬起，此时左手则向前托起，形成两手互相对压。 胆囊触诊（墨菲征）：取仰卧位，腹壁放松，医师以左手掌平放于患者左肋缘以上部位，拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处（胆囊点）其余四指与肋骨垂直交叉，嘱做深呼吸，如在吸气过程中，因胆囊被触及而突然中断吸气动作，此现象称墨菲征阳性。 肾脏触诊：仰卧位，两腿屈曲，腹壁放松，立于患者右侧。触右肾时，左手掌置于右侧后腰部，右手平放于右上腹，将微弯曲的手指大致平行于右肋缘而略横向，嘱其做稍深的腹式呼吸，随呼吸运动，将右手逐渐压向深部，同时左手将后腹壁顶向前方，当两手互相配合触诊，即可触及肾脏。 查左肾时，左手自患者前方绕过而托住左侧后腰部，右手掌横置于患者左上腹部，按前法双手触诊。 膀胱触诊：取仰卧位，下肢屈曲，医师立于右侧，以左手自脐水平向耻骨方向触诊。 液波震颤：平卧，医师手掌轻贴于一侧腹壁，另一手掌手指并拢屈曲，用指端在对侧腹壁叩击，若腹腔内有大量游离液体存在，则贴于腹壁的手掌有液波搏击感。 振水音：当胃内有较多液体和气体并存时，即可出现。 平卧，医师用并拢的手指连续迅速地搏击病人上腹部，同时用听诊器体件置于上腹部，或以一耳凑近该处，听到液体和气体互相撞击的声音，称之。也可用两手左右摇晃上腹部，听有无振水音。 移动性浊音：仰卧位，医师立于右侧，先从脐部开始，顺势在脐平面向左侧叩诊，直达左侧髂腰肌边缘，当叩诊音变为浊音时，固定扳指，嘱病人向右侧卧位，重叩固定之扳指，听取音调变化。再向右侧移动叩诊，直达浊音区，固定扳指，嘱向左侧翻身，再次叩固定扳指，听取音调变化。 胸部叩诊：顺序：1.先前胸，由锁骨上窝、第1肋间隙从上至下逐一叩诊；2.其次检查侧胸壁，被检查者举起同侧上臂置于头部，自腋窝开始叩诊至肋缘；3.最后叩背部，被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上而下叩诊，叩诊时应左右、上下、内外对比叩诊音的变化。 胸部听诊顺序及内容：先听肺尖，自上而下；其次前胸、侧胸、后背，自上而下，注意左右对称部位的对比。内容：正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音。 脾测量：（三线）1线（AB线）：左锁骨中线上从肋弓至脾下缘；