第七章 医疗保险

医疗保险 1、医疗保险制度的主要特征是什么？ 答：医疗保险作为社会保险的一个项目，具有社会保险的强制性、互济性、福利性、社会性等基本特征。但由于疾病风险和医疗服务需求、供给的特殊性，又使医疗保险与其他社会保险项目有着明显的区别。它还具有以下特点：①医疗保险具有普遍性；②医疗保险因涉及面广而更具复杂性；③医疗保险属于短期的、经常性的保险；④医疗保险是通过医疗服务和费用补偿来实现的；⑤医疗风险的发生频率高，且费用难以控制。 2、医疗保险模式主要有哪些？各自有什么特点？ 答：医疗保险模式主要有：①国家医疗保险模式。也称全民医疗保险，其医疗保险资金主要来自税收，政府通过预算分配方式，将税收形成的医疗保险基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院，医疗保险享受对象看病时，基本上不需支付费用。因此，国家医疗保险又称为免费医疗保险。②社会医疗保险模式。社会医疗保险是通过国家立法形式强制实施的一种社会保险制度。其医疗保险基金的筹集方式主要是由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。党参保劳动者及其家属因病、受伤或生育需要医治时，由社会提供医疗服务和物质帮助。③社区合作医疗保险模式。又可称为基层医疗保险和集资医疗保障制度。社区医疗保险的对象可以是城市社区居民，也可以是农民，但一般以农村社区较为常见。社区医疗保险是依靠社区的力量，按照风险分担、互助共济的原则，在社区范围内多方筹集资金，用以支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性医疗保健措施。④储蓄医疗保险模式。储蓄医疗保险制是强制储蓄保险的一种形式。它通过立法强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户（即个人账户），用于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险制度。⑤多元化医疗保险模式。美国是实行多种医疗保险模式并存的典型代表。美国多元化医疗保险模式的特点是：医疗保险主要通过非营利机构与商业保险公司来实施市场化经营和管理，政府只是负责老年人和贫困者的医疗保险。医疗保险费主要由个人和企业负担。 3、比较不同医疗保险模式的异同。 答：①国家医疗保险也被称为全民医疗保险，其医疗保险资金来自税收，政府通过预算分配方式，将税收形成的医疗保险基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院，医疗保险享受对象看病时，基本上不需支付费用。②社会医疗保险是通过国家立法形式强制实施的一种社会保险制度。③社区合作医疗保险，又可称为基层医疗保险和集资医疗保险制度。对象是城市社区居民，也可以是农民。④储蓄医疗保险制是强制储蓄保险的一种形式。⑤多元化医疗保险模式主要是美国实行的。 4、比较不同医疗保险付费方式的异同。 答：①支付方式是按服务项目付费，费用控制很差，服务质量很好，非常难管理。②支付方式是按人头支付，费用控制非常好，服务质量良，非常容易管理。③支付方式是按平均费用支付，费用控制良，服务质量差，很容易管理。④支付方式是按病种分类支付，费用控制好，服务质量良，难管理。⑤支付方式是总额预付制，费用控制非常好，服务质量良，容易管理。⑥支付方式是工资制，费用控制良，服务质量差，容易管理。⑦支付方式是相对价值标准，费用控制好，服务质量好，容易管理。 5、中国为什么要进行医疗保险制度的改革？ 答：中国进行医疗保险制度的改革是保证基本医疗保险制度的顺利进行，控制医疗费用的不合理增长，提供优质低价的医疗服务，满足人民群众对医疗对服务的需求。 6、医疗保险的基本原则是什么？ 答：医疗保险的基本原则是：①强制性原则；②社会共同责任和分担风险原则；③保障性原则；④公平与效率相结合原则；⑤医疗保险基金有效管理原则；⑥政府、单位、个人三方面合理分担费用原则；⑦收支平衡、略有积累原则；⑧合理偿付医疗费用原则。 7、疾病风险的含义与特点。 答：狭义的疾病风险是指由于人身所患疾病引起的风险；广义的疾病风险指除了疾病引起的风险外，还包括生育以及以外伤害等方面所引起的风险。疾病风险具有如下特点：①危害的严重性；②普遍性；③复杂性；④社会性。 8、补充医疗保险和商业医疗保险的异同。 答：补充医疗保险是在政府主导的基本医疗保险制度之外并对其起补充作用的医疗保险制度，是构成整个医疗保险体系的一个重要组成部分。商业医疗保险是指同保险公司开办并完全按照等价交换、自愿成交原则确立的市场化医疗保障，它以投保人与保险公司订立医疗保险合同为直接依据。补充医疗保险与商业医疗保险既相互联系，又相互区别。补充医疗保险具有商业医疗保险的一般特征，它的具体经营、管理方式也与商业保险有相同之处，而且实际上大多数补充医疗保险就是按照商业医疗保险的模式经营或交由商业保险公司经营。但是两者也有本质的区别，即补充医疗保险被纳入整个社会医疗保险体系，属于社会保障的范畴，因此可以享受财政、税收上的优惠政策；而商业医疗保险则没有享受政府优惠条件的权利，必须向国家依法足额纳税。 9、医疗保险基金的筹集渠道有哪些？ 答：一般而言，医疗保险基金主要来源渠道有：①个人缴纳的医疗保险费；②用人单位缴纳的医疗保险费；③基金利息收入；④调剂收入；⑤转移收入；⑥财政补贴以及其他收入等。 10、医疗保险基金的筹集模式有哪些？特点是什么？ 答：医疗保险基金的筹集模式大致可以分为现收现付制、积累制合混合制三种，它们有各自不同的特点。㈠现收现付制以“横向平衡”原则为依据，先测算出当年内需要支付的保险费用，然后将这笔费用按一定的提取比例分摊到参加保险的各个单位。其特点是：①收支平衡；②费率调整灵活，易于操作；③医疗保险费用既有同代转移，也有代际转移，体现了人与人之间的共济；④通过收入再分配达到实现公平的目标。㈡积累