执业医师资格认证申请表

中华人民共和国卫生部执业医师资格认证申请表 填表日期： 年 月 日，推荐专家签字有效，否则无效。专家签字： 姓 名﹡ 性 别﹡ 贴 一 寸 照 片 出生日期﹡ 年 月 日 民 族﹡ 身份证号码﹡ 户口所在地﹡ 政治面貌﹡ 学 历﹡ 毕业院校﹡ 专 业﹡ 外语水平 计算机水平 通信地址﹡ 邮 编﹡ 联系电话﹡ 手 机﹡ E-mail﹡ 传 真﹡ 行医时间﹡ 现 职﹡ 网 址 专科 类别* 特色 专科* QQ号 MSN 业绩和成果贡献 工作业绩和奖励荣誉技术自我评定﹡ 个人成果