职业病诊断登记表

职业病诊断就诊登记表 姓名 性别 年龄 联系电话 身份证号码 联系地址 用人单位名称 用人单位联系人 联系电话 用人单位地址 邮政编码 既往病史 职业史 起止 时间 工作单位 工种/ 岗位 每天 工作时间 接触的 危害因素 防护 情况 如有以下资料，请一并提供（请在相应资料后打“√”）： （一）劳动者职业史和职业病危害接触史（包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等）； （ ） （二）劳动者职业健康检查结果； （　　） （三）工作场所职业病危害因素检测结果；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　） （四）个人剂量监测档案（限于接触职业性放射性危害的劳动者）； （ ） （五）与诊断有关的其他资料。　　　　　　　　　　　　　　　　　 （　　） 本人认可所提供资料是客观的、真实的。同时，本人申明近期没有在其他职业病诊断机构进行诊断。 当事人：（签名或签章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期： 年 月