登记表社区戒毒

社区戒毒、康复人员基本情况登记表 姓 名 别名/绰号 性 别 □男□女 出生日期 身 高 身份证号 文化 程度 □文盲□小学□初中□高中（含中专、技校） □大学（含大专）□研究生以上 就业情况 □无业 □企事业职工 □娱乐场所从业 □公务员 □个体经营 □农民 □在校生 □演艺人员 □其他 滥用毒 品种类 □海洛因 □鸦片 □大麻 □吗啡 □冰毒 □冰毒片剂 □吗啡因 □安钠咖 □氯胺酮 □安眠酮 □可卡因 □摇头丸 □其他苯丙胺毒品 □埃托啡 □其他毒品 户籍所在地详细地址 家庭电话 现居住地 详细地址 移动电话 主要联系人及详细地址 姓名： 相互关系： 地址： 联系电话 婚姻状况 □未婚 □已婚 □离异 □其他 是否与父母住在一起 □是 □否 目前状况 □无业 □从事临时性工作 □有固定工作 是否参加过职业