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上天报恩下凡还愿
上传于：2024-05-02
中国癌症基金会
赫赛汀胃癌患者援助项目
入 组 患 者 转 诊 申 请 表
患者姓名：
性别：
年龄：
家庭住址：
电话：
患者编码：
患
者
申
请
理由：
签字： 日期：
就诊指定医院： 指定医生：
转
诊
意
见
签字盖章： 日期：
接诊指定医院： 指定医生：
接
诊
意
见
签字盖章： 日期：
项目办公室审批
项目办公室意见：
经办人： 日期：
办公室主任签字：