2014 武汉交管网 机动车驾驶证申请表

机 动 车 驾 驶 证 申 请 表受理岗签字签章档案编号申请人信息姓名性别出生日期国籍身份证明名称号码照片号码邮寄地址固定电话电子信箱移动电话邮政编码申请业务种类□初次申领申请的准驾车型代号属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写所持驾驶证种类：□增加准驾车型□持军警驾驶证申领□军队驾驶证 □武警驾驶证 □持境外驾驶证申领□香港驾驶证 □澳门驾驶证 □台湾驾驶证 □外国驾驶证□证件损毁换证 □转入换证 □有效期满换证换证时无法提交居住、暂住证明原因：□达到规定年龄换证 □自愿降低准驾车型换证申请的准驾车型代号□因身体条件变化降低准驾车型换证□信息变化换证变更事项变更内容□信息备案从业单位□补证原 因□丢失 □其他补证时无法提交居住、暂住证明原因：□注销□本人申请 □死亡 □身体条件不适合 □丧失民事行为能力 □其他□注销最高准驾车型□发生交通事故造成人员死亡，承担同等以上责任
□连续三个记分周期不参加审验 □记满12分
□延长的实习期内再次记6分以上但未达到12分□注销实习准驾车型□恢复驾驶资格准驾车型代号□超过有效期一年以上未换证被注销未满两年 □未按规定提交体检证明被注销未满两年 □延期换证 □延期审验 □延期提交身体条件证明□服兵役 □出国（境） □其他申请方式 □本人申请 □监护人申请 □委托 代理申请委托代理人
监护人信息代理人/监护人姓名身份证明名称身份证明号 码