每日防疫排查登记表.docx

每日防疫排查登记表 为了您和家人健康着想，请如实填写以下信息，填写人员对填写内容负相应法律责任 1、填表日期 (多项填空题 *必答) 日期 ________________________ 2、姓名 (填空题 *必答) ________________________ 3、手机 (填空题 *必答) ________________________ 4、今日体温 (填空题 *必答) ________________________ 5、今日是否离开成都市/新到成都 (单选题 *必答) ○ 是 ○ 否 6、您是离蓉人员还是来蓉人员 (单选题 *必答) ○ 离蓉人员 ○ 来蓉人员 7、离蓉日期 (多项填空题 *必答) 日期 ________________________ 8、离蓉原因 (填空题 *必答) ________________________ 9、乘坐交通工具及车次（航班）信息 (多选题 *必答) □ 飞机（请备注航班号） ____________ □ 火车（请备注车次） ____________ □ 自驾车（备注车牌号） ____________ □ 其他 ____________ 10、到达目的地 (下拉填空题 *必答) 省市 城市 区/县 详细地址 11、来蓉时日期 (多项填空题 *必答) 日期 ________________________ 12、来蓉原因 (填空题 *必答) ________________________ 13、乘坐交通工具及车次（航班）信息 (多选题