江苏省常熟市居民基本农村合作医疗保险基金缴款专用收据样式第一联存根苏财准印20000000号ANO0000000交款人张三李四王五收款日期2014年11月20日户主姓名张三家庭地址虞山乡镇琴湖村3组参加新型农村合作医疗人口数3人缴费标准实收金额有效补偿时间2015年1月至2015年12月金额大写人民币零仟陆佰零拾零元零角零分收款单位章各经办机构盖章收款人章马六备注1居民医保保费由家长单位报销的少儿收据开二张第一张收据缴费标准居民医保875元人补充医保25元人第二张收据缴费标准居民医保875元人2基金交款账号各镇经办机构收入过渡户账号请各单位告知收款人员居民医保175元人补充医保25元人居民医保525元补充医保75元