曾用名公证书
()XXXX字第XXX号
根据XXXX省XXX市户籍管理机关档案记载(或XXXX单位公务人员档案记载),兹证明XXXX,(男或女,XXXX年XX月XX日出生),原住XXXX省XXX市XXX路XXX号(或现住在XXXX国)从XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日曾用名为XXXX。
中华人民共和国XXXX省XXX市(县)公证处
公证员(签名)
XXXX年XX月XX日
注:1、本证明适用于当事人已在境外。
2、如当事人无法提供使用曾用名的确切时间,可不写“从XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日”字样。