贵阳中医学院第一附属医院住院病历

贵阳中医学院第一附属医院住院病历 姓名：邓xx 职业：建筑 性别：男 年龄：34岁 病史供述者：病人本人 可靠程度：较可靠 婚姻情况：已婚 入院日期：2016年3月30日 记录日期：2016年3月30日 主诉：反复上腹隐痛2年，加重2日。 现病史：患者反复上腹部隐痛阵痛2年，加重2日。疼痛位置固定，无牵扯痛，常于夜间2~3点和进食前后及进食中发作。伴嗳气，反酸。无呕吐、呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头痛、头晕、晕厥等症。自患病来饮食无规律，失眠，二便正常。门诊以“胃溃疡”收入院。 既往史：1.曾在小诊所经行输液治疗（药物不明），症状稍有缓解。 2.否认肝炎，结核病病史。 3.否认手术，外伤和输血史。 4.预防接种史不详。 5.否认药物及食物过敏。 个人史：1.曾有10年左右烟酒史，现已戒。 2.否认重大精神创伤史。 3.否认冶游史。 家族史：1.否认家族遗传病史。 2.否认家族性传染病史。 体格检查 体温：36.5℃ 脉搏93次/分 呼吸：17次/分 血压:120/90 mmHg 整体情况: 望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。 望色：正常面容，色泽正常。 望形:发育正常,营养中上,体型微胖。 望态:体位正常,姿势自然,步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中。 气味：无特殊气味。 舌象：黄腻 脉象：弦 全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大，头颅、五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛；鼻外观无畸形，鼻腔无异常分泌物，副鼻