授 权 委 托 书
委托人:
姓名:
性别:
年龄:
住址:
工作单位:
电话:
邮编:
现委托下列受托人在本人与
关于
纠纷一案中,作为我方仲裁代理人。
受委托人:
姓名:
性别:
年龄:
住址:
工作单位:
电话:
邮编:
代理权限为:
1、
2、
3、
姓名:
性别:
年龄:
住址:
工作单位:
电话:
邮编:
代理权限为:
1、
2、
3、
委托人:
年 月 日
注:1、此书一式两份,一份由委托人交由受委托人递交。
2、如委托2名或以上受委托人,只能有一名特别授权受委托人。
3、特别授权的,一般应注明权限:代为承认、放弃、变更仲裁请求;提起反请求;参加调解;接受和解。