实施工作流程质控促进病案质量提高.docx

1实施工作流程质控促进病案质量提高谢燕兰周煜锋詹树锋陈丽纯摘要目的实施工作流程中的质量监控确保病案管理质量方法根据广东病历书写与管理规范以及住院病历质量评定标准要求在病案工作流程中加强质控结果病案管理质量不断提高确保病案作为信息提供与利用的功能结论实施工作流程中的质量监控促进病案质量的提高关键词病历工作流程质量控制病案管理是医院科学管理的重要组成部分是医院内重要的信息管理因此如何规范医疗病案提高病案管理水平是各级医疗机构必需引起高度重视的课题病案管理应扎扎实实从基础抓起加强工作流程的建设住院病历在病人出院后经由临床医护人员处理完成病案管理科工作人员进行回收编码录入整理装订抽检质控上架等工作流程从而使调阅复印借出等利用功能的实现病历经整理加工后形成病案现阶段病案管理是电子病案与纸质病案共存阶段病案的流程管理中有一定的特殊性病案业务管理的工作流程中其实每个环节都在对病案终末质量进行严格控制而不只是执行简单工序我院病案管统计科根据广东省病历书写与管理规范以及住院病历质量评定标准的要求认真落实工作流程终末质量控制不断总结经验改进工作和管理方法提高病2案管理质量病历回收与质控负责回收病历回收由科室病历回收组负责每周一至周五的每天下午回收组的人员亲自到临床科室签收临床科室主管医师在病人出院后小时内按要求整理后交由质控医师审查评分各级医师完整签名由病区护士长把病历收集好在病历签收本上做好登记包括填写日期所要缴交的病历的住院号姓名等回收组工作人员核对无误后予签收首页签名质控针对回收的每一份病历必须查看体现三级医师负责制的三级医师是否完成签名有遗漏一律不签收这样可以确定回收到病案管理科病历是已经经过病历内容等环节质控的对于首页填写不齐全医师签名不完整或病案终末质量抽查情况登记表评分总分未达分以上的病历不予回收病案回收率质控利用病案计算机管理系统进行病案回收统计病案收回之后首先进行登记核对登记的目的主要在于记录每份病案的归档时间各科收回病案的数量核对对出院后未及时缴交的病历的科室进行催交既保证病历的回收率达更防止了病历丢失对于有特殊情况如需病历讨论纠纷病人欠费等的病历也应先回收归档后办借出手续3病历消毒病案作为一种特殊的医疗文书档案汇集了来自临床各种不同途径的资料不免黏附了各种不同的细菌必须对病案实施适当的消毒和处理回收组人员对收回的病历放进消毒柜消毒同时负责每天对已上架的库存病案进行定期紫外线有效消毒保持病案库整洁防止污染每天用电子消毒器消毒一次每次定期进行细菌检测并记录编码录入和质控编码员的资格病历首页医疗信息资料在病案系统规范正确地录入对从事病案管理工作人员具备的素质和专业技能的要求越来越高特别对编码员编目工作的准确率要求更高我院病案统计科要求编码及录入由具有医学基础知识背景资深工作人员负责编码员持证上岗负责疾病及手术操作分类编码及首页录入编码员及录入组人员负责将前一天回收消毒后的病历进行编码及首页录入病案首页录入要准确及时完整确保首页录入正确准确完整疾病分类编码质控疾病和手术分类按照国家现行的疾病和有关健康问题的国际统计分类第二版和手术和操作版作为分类依据按国标库中的编码要求进行编码编码员深入病案内容准确编码遇到问题难以判断时与临床医师沟通或者在科4室提出讨论咨询资深疾病编码专家力求编码准确无误定期对编码质量进行自查发现错误及时更改每个月对当月的所有编码作一个全面的核查在核查中发现有错误编码及时更正并做好登记病历首页录入质控资料录入完整正确保证纸质病案的首页信息与计算机病案系统首页信息完全一致在首页录入过程中仔细核对首页中各项信息是否与入院记录病程记录出院记录一致以及检查化验病理结果等发现填写缺陷和漏项予记录及时反馈给临床以免再犯例如病理诊断及损伤中毒的外部原因是临床医师最容易漏填项目要反复强调如发现有疾病与手术遗漏编码的应退回编码员完成编码后再录入如果病人住院次数有误应通知信息科予以更正若有病案首页打印错误选项漏填或填错应与临床医生沟通并要求其更正在每天工作完成后应进行自检如发现错误及时更改在完成全月所有病案首页录入后要做一个全面的检查确保达到质量要求病历整理和质控负责病历整理对已编码和录入后的每一份病历进行整理工作量大遇到问题多但需要更细致要求爱岗敬业工作认真细致责任心强具有医学临床基础人员负责住院号和名字准确对病历每一页的眉栏的住院号及姓名进行核对避免其他病人的资料混在一起特别是检查单避免两份病历首页张冠李戴甚至部分内容例如护理资料部分是他人5病历的完整性质控查看是否缺页缺页的情况有术前总结医嘱单体温单或者某些特殊情况记录及时通知有关人员补回签名质控各种记录是否有各级医师签名入院记录是否有最后诊断病案终末质量抽查情况登记表是否有评分等排序按出院病案排列顺序要求排序确保正确率负责整理的病历工作人员在报表相应病人姓名前签名装订与质控封面填写与装订新建病案填写封面醒目地标上病人的住院号姓名住院日期及住院科室再次入院病人病案与取出该号码旧病案按顺序合订成本合订前认真检查病历的住院号及姓名是否同一人校对这是归档前的最后把关核对每一份病历封面与内容是否一致详细核对住院号姓名身份证或出生日期住院时间住院科室住院次数以及是否有非本病人的资料混放在一起这一流程可以避免因封面错号整理未发现混错装订的病历而导致病历丢失漏洞负责装订的病历工作人员在报表相应病人姓名后签名抽检与质控病案专职质控对当月出院的病历进行终末质控进行病历缺陷计算机登记统计6汇总分析报表上报医务科备案把终末病案监控的结果反馈在内网或有针对性地对临床科室进行病历缺陷展示纠正临床医师书写不规范问题严防丙级病案归档根据广东省病历书写与管理规范及医院的有关要求指导各科室的病历书写工作完成全院医师病历书写及新来院医师的岗前培训工作病案工作质量监控对回收编码录入整理装订抽检质控上架调阅复印借出等工作进行抽查对病案工作人员严格要求保证工作质量医务部定期组织质控专家抽取进行质控并根据抽查质控结果进行考核奖惩上架与质控上架根据病案号顺序整齐排列放置每一个架清楚标示易于提供利用上架校对以及上架后再校对确定放置的位置绝对正确到了这一步病案科的工作流程也就完成之后便是调阅复印借出等等病案功能的利用负责上架的病历工作人员在报表相应病人资料后签名讨论本院为大型综合三级甲等医院新进院的医生进修医师研究生素质参差不齐造成回收的病历不理想给病案的工作流程与终末质控工作造成很大的压力通过工作流程的关键环节控制要求病案管7理人员发现存在问题进行登记掌握的沟通技巧采取人性化的态度与临床一线双向沟通交流不断信息反馈总结定期将缺陷病历放在内网或有针对性地对临床科室进行缺陷病历展示和病历书写培训以及对缺陷病历进行计算机登记统计汇总分析报表上报医务部备案运用循环不断持续地进行持续质量改进及时纠正临床医师在病历书写中一些常犯易犯的错误纠正病历存在问题也通过病案管理科严格管理措施严谨科学的工作流程使病案管理人员逐渐养成了良好的工作习惯提升了病案管理工作内涵增加了病案管理人员的工作兴趣和责任心也大大提高了业务水平事实证明通过病案管理流程进行病历质量控制促进病历质量持续改进与提高参考文献苏日娜崔鸿江病案管理的现状与改进措施现代医院李廷珊陈振兆丁惠病案管理信息化建设的重要性与措施现代医院滑高社谈怎样做好病案的社会利用工作现代保健医学创新研究孙冬梅病案流程管理研究医学信息钱峰必须加强病历档案消毒工作云南档案8楼伟民浅谈编码员持证上岗的培训教育中国病案梁喜新形势下病案室如何与临床沟通中国医药科学王志明王妍金文等循环理论在肿瘤内科病案质量持续改进中的应用中国当代医药