慢性病工作计划，工作计划

慢性病工作计划，工作计划 慢性病工作计划 、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、 脑辛中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报 工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作， 责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、 督导，并写出简报。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种 方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病 的早诊率和早治率。 3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高 血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病 患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病 并发症的发生。 4、以社区卫生服务中心 (站) 为基础，从群体防治着眼， 个体防治入手，探索建立料区疾控中心管理、评价，综合性 医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务 中心 (站) 随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿 病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病 的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。  6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系 统。 二、建档工作目标 1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率 大于 40%; 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记 录、治疗记录及健康教育记录。 三、高血压工作目标 1、发现并至少登记高血压患者 100 名; 2、发现并至少登记高危人群 20 名; 3、高危人群每年至少测 1 次血压得比例达 50%; 4、对高危人群的干预有记录及效果评价; 5、35 岁以上居民 3 年至少测 1 次血压得比例达 60%; 6、居民高血压防治知识知晓率达 60%。 四、糖尿病工作目标 1、发现并至少登记糖尿病患者 30 名; 2、至少对其中 15 名糖尿病患者进行规范化管理，血糖 控制率到 60%; 3、发现并登记高危人群 10 名，每年至少测 1 次血糖