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医院授权委托书.doc

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Sense理智 上传于:2024-08-14
授权委托书患者姓名性别年龄病历号委托人患者本人性别年龄有效证件号码住址受托人性别年龄联系电话有效证件号码住址与患者关系配偶子女父母其他近亲属同事朋友其他本人于年月日因病住院本人在住院期间有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书本人郑重委托由作为我的代理人代为行使住院期间的知情同意权利并履行相应的签字手续全权代表本人签字被委托人的签字视同本人的签字委托人签署同意书后所产生的后果由患者本人承担患者签名手印年月日受托人签名手印年月日
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