华北水利水电大学
体格检查表
省 地、市 县(市、区)家庭电话:
内科(查完血压和胸透后方可检查内科)
血 压
kpa
心率
次/分
医师意见及签名
血压心率:
发育及营养状况
内科:
医师签名:
姓 名
性别
出生
日期
婚否
粘贴照片并加盖体检医院章
神经及精神
文化程度
民族
职业
肺及呼吸道
毕业学校或工作单位
心脏及血管
既往病史
腹部器官
肝
(以上由考生本人如实填写)
医师签名及意见:
脾
五 官 科
眼
裸眼
视力
右
矫正视力
右 矫正度数:
裸眼
视力:
其 他
左
左 矫正度数:
矫正
视力:
化验检查要附化验单据(肝功检查需空腹抽血)
血
肝功
尿
其他
眼病
色觉检查
彩色图案及编码:
色觉:
单颜色识别:
红、绿、紫、蓝、黄
听力: