申诉书
《行政案件用)
申诉人:〈姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程
度、职业或者工作单位和职务、联系方式、住址等; 如系法人或
者其他组织,应当写明名称、所在地址、法定代表人或者代表人
的姓名、职务、联系方式及地址)。
委托代理人:〈姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文
化程度、职业或者工作单位和职务、联系方式、住址等。
申诉人因对XXX义人民法院于 年 月 日作出的
( ) 字第 号行政 书,现依据《中华人民共和国
行政诉讼法》第六十二条的规定,提出申诉。
请求事项
(可根据生效