先天性结构畸形救助患儿申请表.doc

先天性结构畸形救助项目个人申请表 申请人姓名： 性别： 出生年月日： 监护人姓名： 与申请人关系： 监护人身份证号码： 家庭电话： 手机： （请务必提供正确的联系方式，以便后续沟通） 户籍所在地： 省（市、区） 市（州） 县（市、区） 乡（镇）村 通讯地址： 邮编： 申请日期： 年 月 日 申 请 须 知 本申请表由中国出生缺陷干预救助基金会（以下简称基金会）制作并负责解释。 项目申请对象为18周岁以下（含）、家庭贫困、临床确诊为先天性结构畸形的患儿。 本项目仅针对患儿救助申请日期的上一年度1月1日（含）以后在项目定点医疗机构产生的医疗费用进行补助。 本申请表由申请人法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性