药历模板

教学药历首页建立日期年月日建立人姓名性别出生日期住院号住院时间出院时间籍贯民族住址联系方式身高cm体重kg体重指数血型血压mmHg不良嗜好烟酒药物依赖既往病史既往用药史骁悉吗替麦考酚酯750mgbid新山地明环孢素A50mg早75mg晚强的松15mgqd早家族史无类似病史亦无其他遗传病史过敏史否认有食物药物过敏史药物不良反应及处置史无入院诊断移植肾急性排斥反应肾移植术后移植肾功能不全出院诊断移植肾急性排斥反应肾移植术后移植肾功能不全临床诊断要点患者男32岁因肾移植术后八个半月血肌酐升高一月余入院患者八个半月前因诊断为慢性肾功能衰竭尿毒症期于2006年8月1日在我院行同种异体尸肾肾脏移植术术后恢复顺利血生化检查示血肌酐在正常范围予以出院出院后常规三联抗排斥治疗CSA50mg75mgMMF750mg750mgPred15mg24小时尿量3500ml左右一个月前在安徽武警总队医院查血肌酐195molL予以增加CSA用量CSA75mg75mg未予以冲击治疗20070403再次在安徽武警总队医院查血肌酐268molL即住院治疗住院期间予以甲强龙500mg冲击四天查移植肾彩超示肾实质内小动脉RI079肾门部RI086移植肾弥漫性肿大1308270mm提示移植肾肿大伴弥漫性病变血肌酐517molL总蛋白501g白蛋白273gC0C2168808尿量降为20002500ml查体T365P84次分R16次分BP13889mmHg神志清皮肤巩膜无黄染全身浅表淋巴结无肿大五官无异常两肺呼吸音清无干湿罗音心律齐未及病理性杂音双下肢轻度水肿右下腹弧形切口移植肾轻压痛切口愈合好辅助检查肾功能鼓楼医院20070412BUN3345mmolLCr7803molLUA781molL治疗原则继续服用抗排斥药物治疗尝试行甲强龙冲击治疗同时加强辅助治疗措施如注射用泮托拉唑富诗坦抑酸前列地尔注射液凯时和丹参注射液改善微循环注射用哌拉西林钠舒巴坦钠益坦预防感染补充蛋白利尿等治疗必要时可行血液透析清除炎症介质及降低毒素治疗取得患者同意后行移植肾穿刺活检定期查血常规尿常规血生化主要治疗药物药品名称用法用量起止时间注射用哌拉西林钠舒巴坦钠益坦25gbid静滴2007041220070417前列地尔注射液凯时20ugqd静滴2007041220070417丹参注射液40mlqd静滴2007041220070417注射用泮托拉唑富诗坦40mgbid静滴2007041220070417呋塞米注射液速尿20mgbid静推2007041220070416环孢素胶囊新山地明75mgbid口服20070412出院吗替麦考酚酯胶囊骁悉750mgbid口服20070412出院甲强龙500mgqd静滴2007041220070414利血生片2片tid口服20070413出院人血白蛋白注射液10gqd静滴20070413当日碳酸氢钠注射液125mlqd静滴20070413当日硝苯地平控释片拜新同30mgqd口服2007041420070415甲强龙200mgqd静滴2007041520070416氯化钾片乐甲10tid口服20070416出院碳酸氢钠片10tid口服20070416出院甲强龙80mgqd静滴20070417当日呋塞米片速尿20mgbid口服20070417出院药物治疗日志静滴bid静滴qd静滴qd静滴bid静滴st20070412患者入院第一天一般情况可双下肢轻度水肿移植肾轻压痛切口愈合好余无异常患者病史及诊断要点如前所述入院诊断移植肾急性排斥反应肾移植术后移植肾功能不全药物治疗生理盐水100ml注射用哌拉西林钠舒巴坦钠益坦25g生理盐水100ml前列地尔注射液凯时20g5葡萄糖注射液250ml丹参注射液40ml生理盐水100ml注射用泮托拉唑钠富诗坦40mg生理盐水100ml注射用甲强龙500mg呋塞米注射液速尿20mg静推Bid环孢素胶囊新山地明口服早75mg晚75mg吗替麦考酚酯胶囊骁悉750mg口服bid患者为肾移植术后需终生服用免疫抑制剂抗排斥反应本病例选用环孢素吗替麦考酚酯醋酸泼尼松三联免疫抑制方案该方案为目前国内外移植术后常用免疫方案其中环孢素需依据患者生理状况血药浓度等参数调整给药剂量1皮质类固醇冲击治疗大剂量皮质类固醇冲击是治疗急性排斥反应首选的和最常用的方法在急性排斥反应时其使用率为88急排的逆转率为75一般参考用法为MP0205g静脉滴注连用3d可根据排异反应的程度适当增减剂量可一次和分次静脉注射但总剂量不超过3g否则容易造成严重感染患者本次入院前虽曾进行过甲强龙冲击治疗效果不理想但考虑本次入院诊断为急性排斥反应再次尝试行甲强龙冲击治疗同时加强辅助治疗措施如注射用泮托拉唑富诗坦抑酸前列地尔注射液凯时及丹参注射液改善移植肾微循环注射用哌拉西林钠舒巴坦钠益坦预防感染呋塞米注射液速尿利尿等治疗2抗生素的选择患者肾移植术后8个月因长期应用免疫抑制药物而降低机体免疫力加之本次因发生急性排斥反应而行激素冲击治疗更容易发生机会性感染其常见病原体有肺炎链球菌流感嗜血杆菌等应用抗菌药物防治外科感染的指导意见草案卫生部颁布中指出肾移植患者术后抗生素选择原则是应尽量使用肾毒性低的抗生素禁用氨基糖苷类一般用头孢菌素或青霉素类头孢噻啶在治疗中可发生肾毒性不宜采用使用经肾脏排泄的抗生素时应根据患者年龄体重性别及血肌酐准确估计移植肾功能并依据药品使用说明调整剂量患者入院后在使用甲强龙冲击治疗的同时给予注射用哌拉西林钠舒巴坦钠益坦预防感染该药为青霉素类与内酰酶抑制剂的联合制剂抗菌谱广对大部分GG菌具有强大的抗菌活性主要适用于敏感菌疑为敏感菌和产内酰胺酶的哌拉西林耐药菌所致的局部或全身感染如呼吸道感染泌尿系统感染考虑到患者肾功能欠佳由血肌酐值计算患者内生肌酐清除率为1097mlmin给药剂量定为25g静滴Bid3抑酸药的选择患者肾移植术后一直应用免疫抑制药物本次入院后又大剂量使用皮质类固醇药物甲强龙冲击治疗可能会增加消化道溃疡等不良反应发生率故给予注射用泮托拉唑钠富诗坦以预防消化道溃疡的发生该药属质子泵抑制剂能特异性地抑制壁细胞顶端膜构成的分泌性微管和胞浆内的管状泡上的HKATP酶引起该酶不可逆性的抑制从而有效地抑制胃酸的分泌肾功能不全不影响本品药代动力学故肾功能受损者不须调整剂量本次给药剂量为40mgBid4改善移植肾微循环药物的选择在同种肾异体移植术后移植肾功能能否顺利恢复与缺血再灌注损伤的程度术后移植肾微循环情况和免疫抑制剂的应用等情况有密切关系前列地尔注射液凯时是以脂微球为药物载体的静脉注射用前列地尔制剂可用于脏器移植术后抗栓治疗用以抑制移植血管内的血栓形成有研究证实丹参注射液可以减轻移植肾缺血再灌注损伤改善移植肾微循环和CsA的肾毒性是肾移植术后早期理想的辅助用药本病例中给予前列地尔注射液和丹参注射液静滴二者联合可以有效改善移植肾微循环促进移植肾功能的恢复5利尿药的选择患者现下肢轻度水肿尿量也有所减少选用呋塞米20mg利尿消肿呋塞米注射液为强效利尿药能增加水钠氯钾钙镁磷等的排泄其主要的不良反应为水电解质紊乱尤其是大剂量或长期应用时如体位性低血压休克低钾血症低氯血症低氯性碱中毒低钠血症低钙血症以及与此有关的口渴乏力肌肉酸痛心律失常等20070413患者今日无发热咳嗽饮食睡眠可小便自解仍有下肢水肿入院9小时尿量1920ml患者拒绝行移植肾穿刺活检辅助检查血常规示WBC27109LN095HB120gLPLT72109L肝功能正常肾功能BUN412mmolLCr712molLUA816molL总蛋白538gL白蛋白313gL血糖BG879mmolL尿常规示隐血药物治疗静滴st静滴st生理盐水100ml注射用甲强龙500mg利血生片2片tid口服碳酸氢钠注射液125ml静滴人血白蛋白10g静滴st余治疗方案不变今日复查血常规示WBC偏低予利血生片防治各种原因引起的白细胞减少复查肾功能示Cr较昨日稍下降但仍很高继续服用抗排斥药物行甲强龙500mg冲击治疗并继续予富诗坦抑酸凯时和丹参改善微循环益坦预防感染利尿等治疗预约血液透析清除炎症介质及降低毒素复查肾功能示UA持续偏高今日予碳酸氢钠注射液125ml静滴以碱化尿液另外患者白蛋白较低今日予人血白蛋白10g以补充白蛋白20070414患者一般状态可无发热无咳嗽无呼吸困难无移植肾区疼痛不适24小时尿量2620ml无尿量明显减少尿色清查体T362BP15991mmHg移植肾区无触痛昨日血透今晨急查肾功能Cr451molLBUN228mmolLUA435molL血糖BG167mmolL血常规WBC48109LN093HB128gLPLT92109L药物治疗硝苯地平控释片拜新同30mgqd口服生理盐水100ml注射用甲强龙500mg余治疗不变静滴st昨日夜2300患者血压偏高达17799mmHg当即予硝苯地平片心痛定10mg舌下含服后血压降至13666mmHg左右为防止对肾功能进一步造成不良影响今日开始予硝苯地平控释片拜新同30mgqd口服控制血压并监测血压下午1500患者血压再次升至172111mmHg立即给予硝苯地平片心痛定10mg舌下含服后血压逐渐恢复另外患者近几日血糖偏高分析可能与激素冲击有关昨日血透后Cr有所下降今日继续冲击预防感染改善微循环抑酸防止应激性溃疡等治疗20070415患者一般状态可无发热无咳嗽无呼吸困难无移植肾区疼痛不适24小时尿量4500ml尿色清查体T366BP14296mmHg移植肾区无触痛辅检CCr397mlmin药物治疗生理盐水100ml注射用甲强龙200mg余治疗不变患者今晨血压14296mmHg下午1500血压15279mmHg血压较平稳继用硝苯地平控释片拜新同降血压富诗坦抑酸凯时丹参改善微循环益坦预防感染利尿大剂量甲强龙冲击治疗已有三日今日开始减量冲击治疗20070416患者一般状态可无发热无咳嗽无呼吸困难24小时尿量3300ml无尿量明显减少查体T368BP12484mmHg移植肾区无触痛辅检肝功能正常肾功能BUN304mmolLCr468molLUA529molLBG1063mmolLK328mmolL静滴st血常规WBC91109LN098HB142gLPLT162109L尿常规示隐血2白细胞微量蛋白微量药物治疗停硝苯地平控释片拜新同生理盐水100ml注射用甲强龙200mg氯化钾片乐甲10tid口服碳酸氢钠片10tid口服余治疗不变患者已有2日未透析现Cr复查变化不大说明现有方案治疗开始有效自昨日起患者血压趋于正常为防止出现低血压今日暂停服用硝苯地平控释片继续监控血压今日复查发现患者血钾偏低正常范围3555mmolL分析可能与使用呋塞米注射液有关今日予氯化钾缓释片乐甲10tid口服补钾近日尿量较入院前有明显增多且水肿现象明显减轻为避免继续出现水电解质紊乱明日可予停用呋塞米注射液改呋塞米片速尿口服利尿复查发现UA进一步升高予碳酸氢钠片10tid口服碱化尿液20070417患者一般状态可无发热无咳嗽无呼吸困难无移植肾区疼痛不适24小时尿量4150ml尿色清查体T365BP138101mmHg移植肾区无触痛药物治疗停用呋塞米注射液速尿改呋塞米片速尿20mgBid口服生理盐水100ml静滴st注射用甲强龙80mg余治疗不变患者今日一般情况可今日小剂量激素过渡治疗复查各项指标20070418患者一般状态可无发热无咳嗽无呼吸困难无移植肾区疼痛不适无尿量明显减少辅检生化示肝功能正常肾功能BUN26mmolLCr332molLUA390molL血糖BG59mmolLK331mmolL血常规WBC135109LN097HB137gLPLT134109LCsA血药浓度C0116gLC2496gL患者肾功能明显恢复要求出院同意今日出院继续服用免疫抑制剂药物治疗今日停用甲强龙注射用哌拉西林钠舒巴坦钠益坦前列地尔注射液凯时丹参注射液注射用泮托拉唑富诗坦其余继用患者刚入院时WBC偏低20070413检查示WBC27109L给予利血生片治疗后复查血常规示WBC已达135109L说明利血生升白细胞有效可予停用利血生片今日复查血钾仍偏低正常范围3555mmolL继予氯化钾缓释片乐甲10tid口服补钾患者甲强龙减量并停用后血糖逐渐下降并恢复至正常水平说明血糖异常很有可能是甲强龙引起的患者经过激素冲击抗炎改善微循环等治疗后肾功能明显恢复说明现有方案治疗有效明日复查移植肾彩超如无明显异常可予出院20070419患者一般状态可无发热无咳嗽无呼吸困难无移植肾区疼痛不适无尿量明显减少今日复查移植肾彩超示移植肾皮质回声稍增强移植肾动脉多普勒血液频谱未见明显异常患者肾功能明显恢复今日出院出院教育嘱出院后继续服用环孢素胶囊新山地明吗替麦考酚酯胶囊骁悉强的松片三联免疫抑制剂注意补钾利尿注意优蛋白饮食定期复查血常规尿常规肝肾功能血药浓度定期门诊随访药物治疗总结患者男32岁因肾移植术后八个半月血肌酐升高一月余入院诊断为移植肾急性排斥反应肾移植术后移植肾功能不全对本病例整个药物治疗过程具体分析如下1适应证分析急性排斥反应是术后近期常见病发症多发生在术后一年内常表现为尿量突然减少血压进行性增高血肌酐快速升高移植肾区肿大和压痛诊断金标准为移植肾穿刺活检该患者从症状病史及体征上可以初步诊断为移植肾急性排斥反应1肾移植术后八个半月血肌酐升高一月余2尿量减少双下肢轻度水肿右下腹弧形切口移植肾轻压痛切口愈合好3辅助检查肾功能鼓楼医院20070412示BUN3345mmolLCr7803molLUA781molL不足之处缺乏移植肾穿刺活检检查结果移植肾穿刺活检检查是诊断移植肾急性排斥反应的金标准本病例中因患者拒绝进行移植肾穿刺活检检查故无法最终诊断为移植肾急性排斥反应2药物治疗与临床疗效分析急性排斥反应一旦诊断明确要立即使用大剂量的激素冲击治疗或使用抗淋巴细胞抗体制剂可抑制免疫反应使病情逆转大部分的急性排斥反应在积极的抗排斥治疗下能够逆转并恢复正常的肾功能大剂量皮质类固醇冲击是治疗急性排斥反应首选的和最常用的方法在急性排斥反应时其使用率为88急排的逆转率为75一般参考用法为MP0205g静脉滴注连用3d可根据排异反应的程度适当增减剂量可一次和分次静脉注射但总剂量不超过3g否则容易造成严重感染本病例中患者一个月前在安徽武警总队医院查血肌酐195molL予以增加CSA用量CSA75mg75mg未予以冲击治疗20070403再次在安徽武警总队医院查血肌酐268molL即住院治疗住院期间予以甲强龙500mg冲击四天但效果不明显尿量降为20002500ml复查血肌酐517molLC0C2168808gL本次住院后继续服用环孢素胶囊75mgBid吗替麦考酚酯胶囊骁悉750mgBid抗排斥同时予甲强龙冲击每日剂量依次为500mg500mg500mg200mg200mg80mg总用量为198g治疗同时加强辅助治疗措施如注射用泮托拉唑富诗坦抑酸前列地尔注射液凯时和丹参注射液改善微循环注射用哌拉西林钠舒巴坦钠益坦预防感染呋塞米注射液速尿利尿等治疗0413复查肾功能示Cr仍很高达712molL0414予血液透析清除炎症介质降低毒素0415复查肾功能示Cr451molL说明血透有效此后继续使用上述药物治疗后肾功能明显恢复Cr降至332molL说明所用药物治疗方案有一定疗效不足之处患者一个月前在安徽武警总队医院查血肌酐已升至195molL此时并未及时使用甲强龙冲击治疗仅调整环孢素剂量为75mgBid口服抗排斥本人认为此时即应采用激素冲击治疗使肌酐恢复至正常水平而不应等到肌酐进一步升高且出现移植肾压痛后才考虑使用激素冲击治疗且环孢素调整剂量后第一次测得血药浓度C0168gLC2808gL出院时测得血药浓度仅为C0116gLC2496gL出院时是否应考虑适当增加环孢素剂量以防止排斥反应发生3治疗过程中并发症及不良反应发生情况分析在整个治疗过程中患者曾出现高血压予含服硝苯地平片心痛定硝苯地平控释片拜新同后血压得到有效控制曾出现白细胞减少经口服利血生片后白细胞明显上升出现了血钾偏低予口服氯化钾缓释片乐甲补钾血钾未再降低使用甲强龙后血糖曾出现异常减量并停用甲强龙后血糖逐渐降低并恢复至正常水平4剂量评估注射用哌拉西林钠舒巴坦钠益坦常用剂量为25g或5gBid静滴在肾功能不全时应调整给药剂量并检测肾功能如发现肾功能异常应及时调整治疗方案本病例中由血肌酐值计算患者入院时内生肌酐清除率仅为1097mlmin说明患者肾功能不全且其使用注射用哌拉西林钠舒巴坦钠益坦的目的主要是预防感染所以认为该病例给予25gBid的剂量偏多5出院后治疗建议1按时服用环孢素胶囊新山地明吗替麦考酚酯胶囊骁悉强的松片三联免疫抑制氯化钾缓释片乐甲补钾2每日测体温血压体重尿量并做记录适当活动避免葡萄柚汁与药物同服以免使环孢素浓度波动太大少吃高脂肪及豆制品食物适量进食优质蛋白食物如鸡蛋白瘦肉牛肉鱼肉及新鲜蔬菜低盐低糖饮食3定期测定环孢素血药浓度并结合肝肾功能血常规尿常规等调整免疫抑制剂用量另外如血钾恢复正常可予停用乐甲以免血钾过高造成其他不良副作用