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童言无剂
上传于：2024-06-14
大学赴新疆实习支教学生报名审核表
学号： 学院名称：
姓名
性别
男
民族
出生
日期
政治 面貌
入党 时间
学历
班级
专业
学制
学生干 部职务
是否为“青马工程”
学员、“卓管”学员
籍贯
是否 挂科
是否存在 违纪处分
身体 状况
联系 电话
电子 邮箱
微信
家庭 住址
父母工作单位及联系方式
父 亲
母 亲
是否附有父母本人
签署的父母同意书
本人承诺：
1.对以上所填基本情况的真实性负责。
2.能够保证连续在当地工作和生活，确保不会因为面试、考试等各种可预见性情况，中断实习支教。
本人签字：
年 月 日
个人获奖情况
本人申请理由
申请人签字：