1陕西省行政处罚法律文书格式目录环境违法行为立案审批表1环境违法行为案件销案审批表3调查询问笔录4现场检查勘察笔录5接受调查处理通知书6先行登记保存证据通知书存根联7先行登记保存证据通知书7先行登记保存证据解除先行登记保存证据审批表8解除先行登记保存证据通知书9查封暂扣决定书10查封暂扣解除查封暂扣决定审批表11解除查封暂扣决定书13责令改正违法行为决定书14责令改正违法行为决定审批表15案件调查报告16行政处罚事先听证告知书17行政处罚听证通知书18听证笔录19一般行政处罚决定事先告知听证审批表20重大行政处罚决定事先告知听证审批表21行政处罚决定书22当场行政处罚决定书存根联24同意分期延期缴纳罚款通知书25送达回证26强制执行申请书27案件移送函28交由案件移送单29内部案件材料移交单30罚没物品处理记录31结案审批表322环境违法行为立案审批表案由立案号当事人名称或姓名住址地址邮政编码法定代表人负责人职务电话案情简介及立案理由承办人年月日承办部门意见负责人年月日3主管领导意见签名年月日备注环境违法行为案件销案审批表案由原立案号当事人名称或姓名住址地址邮政编码法定代表人负责人职务电话案情简介及销案理由承办人年月日4承办部门意见负责人年月日主管领导意见签名年月日备注调查询问笔录时间年月日时分至时分地点询问人工作单位执法证号记录人工作单位执法证号被询问人工作单位职务身份证或其他有效证件号码与本案关系地址电话其他参加人姓名及工作单位执法人员出示执法证件表明身份的记录及被询问人的确认记录5告知当事人申请回避权利和配合调查义务的记录询问内容内容可附页被询问人对笔录的确认意见被询问人签名年月日询问人签名年月日记录人签名年月日参加人签名年月日第页共页现场检查勘察笔录时间年月日时分至时分地点检查勘察人执法证号工作单位记录人执法证号工作单位被检查人名称或姓名法定代表人负责人姓名现场负责人姓名身份证其他证件号码工作单位职务地址电话其他参加人姓名及工作单位地址执法人员出示执法证件表明身份的记录及现场负责人的确认记录6告知当事人申请回避权利和配合调查义务的记录现场情况内容可附页现场负责人对笔录的确认意见现场负责人签名年月日检查勘察人签名年月日记录人签名年月日其他参加人签名年月日第页共页接受调查处理通知书号单位名称或个人姓名你单位个人的以下行为涉嫌违反了法律法规条款和法律法规条款规定你单位或个人接到本通知后应于年月日到我单位具体地方7接受调查处理必须携带123等与案件相关材料逾期不到者或不提供上述材料相应法律责任由你单位承担联系人电话单位地址年月日加盖执法单位印章先行登记保存证据通知书存根联号当事人名称或者姓名与营业执照居民身份证一致地址与营业执照居民身份证一致法定代表人负责人姓名因你单位案由的行为涉嫌违反了法律法规规章的名称和条款号的规定为防止证据灭失或以后难以取得依照中华人民共和国8行政处罚法第三十七条第二款的规定本机关对清单所列证据予以先行登记保存先行登记保存的证据自年月日至年月日以就地或者异地方式存放于地点在此期间你单位不得损毁销毁或者转移证据附先行登记保存证据清单序号物品名称规格数量生产日期批号生产单位备注以上清单物品与实物一致现场负责人签名年月日执法人员签名及执法证件号年月日加盖环保部门骑缝章先行登记保存证据通知书号当事人名称或者姓名与营业执照居民身份证一致地址与营业执照居民身份证一致法定代表人负责人姓名因你单位案由的行为涉嫌违反了法律法规规章的名称和条款号的规定为防止证据灭失或以后难以取得依照中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款的规定本机关对清单所列证据予以先行登记保存先行登记保存的证据自年月日至年月日以就地或者异地方式存放于地点在此期间你单位不得损毁销毁或者转移9证据附先行登记保存证据清单序号物品名称规格数量生产日期批号生产单位备注以上清单物品与实物一致现场负责人签名年月日执法人员签名及执法证件号年月日年月日行政处罚专用印章先行登记保存证据解除先行登记保存证据审批表当事人地址法定代表人职务电话10案情简介经办人签名年月日承办部门意见负责人年月日备注解除先行登记保存证据通知书号当事人名称或者姓名与营业执照居民身份证一致地址与营业执照居民身份证一致法定代表人负责人姓名本机关于年月日以先行登记保存证据通知书号对11你单位的先行登记保存证据名称进行了先行登记保存先行登记保存的证据以就地或者异地方式存放于地点现决定对先行登记保存证据全部或部分于年月日起予以解除先行登记保存措施年月日加盖行政处罚专用印章附解除先行登记保存证据清单序号物品名称规格数量生产日期批号生产单位备注以上清单物品与实物一致现场负责人签名年月日执法人员签名及执法证件号年月日加盖环保部门骑缝章当事人名称或者姓名与营业执照居民身份证一致地址与营业执照居民身份证一致法定代表人负责人姓名本机关于年月日以先行登记保存证据通知书号对你单位的先行登记保存证据名称进行了先行登记保存先行登记保存的证据以就地或者异地方式存放于地点现决定对先行登记保存证据全部或部分于年月日起予以解除先行登记保存措施年月日加盖行政处罚专用印章附解除先行登记保存证据清单序号物品名称规格数量生产日期批号生产单位备注以上清单物品与实物一致现场负责人签名年月日执法人员签名及执法证件号年月日查封暂扣决定书号本联为存根联可制作副联当事人名称或者姓名与营业执照居民身份证一致12地址与营业执照居民身份证一致法定代表人负责人姓名因你单位案由的行为涉嫌违反了法律法规规章的名称和条款号的规定依据法律法规规章的名称和条款号的规定本机关决定对你单位涉案场所物品予以查封或者暂扣查封或者暂扣的场所物品自年月日至年月日以就地或者异地方式存放于地点在此期间你单位不得动用调换损毁变卖你单位如对本查封暂扣决定不服可在收到本决定之日起六十日内向上级环境保护行政主管部门或者本级人民政府申请行政复议也可在收到本决定之日起三个月内向人民法院提起行政诉讼年月日加盖行政处罚专用印章附查封或者暂扣物品清单序号物品名称规格数量生产日期批号生产单位备注以上清单物品与实物一致现场负责人签名年月日执法人员签名及执法证件号年月日13查封暂扣解除查封暂扣决定审批表当事人地址法定代表人职务电话案情简介承办人年月日承办部门意见负责人年月日主管领导意见签名年月日备注14解除查封暂扣决定书号本联为存根联可制作副联当事人名称或者姓名与营业执照居民身份证一致地址与营业执照居民身份证一致法定代表人负责人姓名本机关于年月日以查封暂扣决定书号对你单位的场所物品予以查封暂扣根据调查处理结果现决定对你单位被查封暂扣的场所物品自年月日起全部或部分解除查封暂扣措施异地暂扣物品的注明请于年月日前到物品存放地点领取逾期不领取的本机关将按照有关规定予以处理年月日加盖行政处罚专用印章附解除查封或者暂扣物品清单序号物品名称规格数量生产日期批号生产单位备注15以上清单物品与实物一致现场负责人签名年月日执法人员签名及执法证件号年月日责令改正违法行为决定书号当事人名称或者姓名与营业执照居民身份证一致营业执照注册号身份证号码法定代表人负责人姓名地址与营业执照居民身份证一致本机关于年月日对你单位进行了调查发现你单位实施了以下环境违法行为1陈述违法事实如违法行为发生的时间地点情节后果等2有列举证据形式阐述证据所要证明的内容等证据为凭你单位的上述行为违反了相关法律法规规章名称及条款序号的规定依据中华人民共和国行政处罚法第二十三条和相关法律法规规章名称及条款序号责令你单位于年月日之前改正违法行为的具体形式并于年月日前将改正情况书面报告本机关法律法规规章有禁止性规定但无罚则的可写明你单位的上述行为违反了相关法律法规规章名称及条款序号的规定责令你单位于年月日之前改正上述违法行为并于年月日前将改正情况书面报告本机关16本机关将对你单位改正违法行为的情况进行监督逾期未改正的本机关将申请人民法院强制执行法律法规规章规定限期改正为行政处罚前置条件的注明逾期未改正的本机关将依据相关法律法规规章名称及条款序号实施行政处罚你单位如对本决定不服可在收到本决定书之日起六十日内向上级环境保护行政主管部门或者本级人民政府申请行政复议也可在收到本决定书之日起三个月内向人民法院提起行政诉讼年月日加盖行政处罚专用印章责令改正违法行为决定审批表案由当事人立案号地址行政决定文书号法定代表人职务电话承办人意见承办人年月日承办部门意见负责人年月日17法制部门意见负责人年月日领导审批意见签名年月日注该表仅适用于单独下达责令停止建设责令停止试生产责令停止生产或使用责令限期治理行政命令若处罚决定书含有上述行政命令形式的不再审批单独下达其他行政命令形式的也不用审批案件调查报告案由立案号当事人法定代表人职务地址电话调查经过及查明的事实和证据18处理依据处理意见调查人年月日调查部门意见负责人年月日行政处罚事先听证告知书号本联为存根联可制作副联当事人名称或者姓名与营业执照居民身份证一致本机关于年月日对你单位进行了调查发现你单位实施了以下环境违法行为1陈述违法事实如违法行为发生的时间地点情节后果等2有列举证据形式阐述证据所要证明的内容等证据为凭你单位的上述行为违反了相关法律法规规章名称及条款序号的规定依据相关法律法规规章名称及条款序号的规19定本机关拟对你单位作出如下行政处罚12其中为罚款的罚款数额大写根据中华人民共和国行政处罚法第三十二条的规定你单位如有异议可以向本机关提出书面陈述申辩意见未提出陈述申辩意见的视为你单位放弃陈述和申辩权利行政处罚听证告知书还注明其中对你单位拟作出的符合听证条件的处罚种类幅度符合听证条件根据中华人民共和国行政处罚法第四十二条的规定你单位有要求举行听证的权利你单位如果要求听证可以在收到本告知书之日起三日内向本机关提出听证申请逾期未提出听证申请的视为你单位放弃听证要求联系人电话地址邮政编码年月日加盖行政处罚专用印章行政处罚听证通知书号本联为存根联可制作副联当事人名称或者姓名与营业执照居民身份证一致你单位年月日就案由一案提出听证要求本机关决定于年月日时分在听证地点公开或者不公开举行听证会本次听证会由姓名单位职务为听证主持人姓名单位职务为记录员20如你单位认为听证主持人听证员与本案有直接利害关系的有权申请其回避申请听证主持人听证员回避的可在年月日前向本机关提出书面申请并说明理由申请延期举行听证会的可在年月日前向本机关提出书面申请并说明理由若无正当理由缺席视为你单位放弃听证权利听证终止你单位法定代表人可以亲自参加听证也可以委托12名代理人参加听证注意事项1委托代理人参加听证的在听证会举行前提交授权委托书载明委托的事项权限和期限2携带当事人委托代理人的身份证明原件复印件和有关证据材料3通知有关证人出席作证并事先告知本机关联系人联系人电话地址邮政编码年月日加盖行政处罚专用印章听证笔录案由立案号时间年月日时分至时分地点听证方式听证主持人姓名工作单位及职务听证员姓名工作单位及职务记录员姓名工作单位及职务21听证申请人名称或姓名地址法定代表人姓名职务委托代理人一姓名电话工作单位职务委托代理人二姓名电话工作单位职务有关证人姓名及工作单位案件调查人一姓名工作单位及执法证号案件调查人二姓名工作单位及执法证号有关证人姓名及工作单位听证笔录正文内容可附页以上笔录已阅无误听证申请人及委托代理人有关证人签名年月日案件调查人及有关证人签名年月日听证主持人签名年月日记录员签名年月日第页共页一般行政处罚决定事先告知听证审批表案由立案号22当事人行政文书号法定代表人职务地址违法事实及处理依据承办人年月日承办部门意见负责人年月日法制部门审查意见负责人年月日主管领导意见签名年月日重大行政处罚决定事先告知听证审批表23案由立案号当事人行政文书号法定代表人职务地址违法事实及处理依据承办人年月日法制部门意见负责人年月日法制主管领导审议意见签名年月日厅局长审签意见签名年月日24行政处罚决定书号本联为存根联可制作副联当事人名称或者姓名与营业执照居民身份证一致营业执照注册号公民身份号码法定代表人负责人姓名地址与营业执照居民身份证一致一调查情况及发现的环境违法事实证据和陈述申辩听证及采纳情况本机关于年月日对你单位进行了调查发现你单位实施了以下环境违法行为1陈述违法事实如违法行为发生的时间地点情节动机危害后果等2以上事实有列举证据形式阐述证据所要证明的内容等证据为凭你单位的上述行为违反了相关法律法规规章名称及条款序号的规定本机关于年月日以行政处罚事先听证告知书号告知你单位陈述申辩权听证申请权年月日叙述陈述申辩及听证过程当事人意见理由及证据环保部门采纳当事人意见的情况及理由有从重从轻减轻或其他有裁量幅度的说明法定理由和依据二行政处罚的依据种类及其履行方式期限依据相关法律法规规章名称及条款序号的规定本机关决定对你单位处以如下行政处罚1罚款大写元限于接到本处罚决定之日起十五日内缴至指定银行和账号逾期不缴纳罚款的本机关将每日按罚款数额的3加处罚款收款银行户名账号2三申请行政复议或者提起行政诉讼的途径和期限如不服本处罚决定可在收到本处罚决定书之日起六十日内上级环境保护行政主管部门或者本级人民政府申请复议也可在十五日内直接向人民法院起诉申请行政复议或者提起行政诉讼不停止行政处罚决定的执行逾期不申请行政复议不提起行政诉讼又不履行本处罚决定的本机关将依法申请人民法院强制执行25年月日加盖行政处罚专用印章当场行政处罚决定书存根联号当事人名称或者姓名与营业执照居民身份证一致于年月日时在违法地点因行为方式的行为违反了法律法规规章名称及条款序号的规定本机关执法人员当场告知违法事实依据和权利并听取了你单位的陈述申辩或你单位未作陈述申辩依据法律法规规章名称及条款序号本机关当场决定处以警告罚款元缴款方式1当场收缴2在收到本处罚决定之日起15日内将罚款交至银行名称账号账户当事人现场负责人签名营业执照注册号公民身份号码地址邮政编码电话执法人员签名及执法证号年月日加盖环保部门骑缝章当场处罚决定书号当事人名称或者姓名与营业执照居民身份证一致26营业执照注册号公民身份号码地址与营业执照居民身份证一致法定代表人负责人姓名职务你单位的违法行为违反了法律法规规章名称及条款序号本机关执法人员当场向你单位告知了违法事实依据和依法享有的权利并听取了你单位的陈述申辩或你单位未作陈述申辩依据法律法规规章名称及条款序号和中华人民共和国行政处罚法第三十三条的规定本机关决定当场对你单位给予以下行政处罚1警告2罚款大写元缴款方式1当场收缴2在收到本处罚决定之日起十五日内将罚款缴至指定银行和账号逾期不缴纳罚款的本机关将每日按罚款数额的3加处罚款收款银行户名账号如不服本处罚决定可在收到本处罚决定书之日起六十日内向上级环境保护行政主管部门或者本级人民政府申请行政复议也可在十五日内直接向人民法院提起行政诉讼申请行政复议或者提起行政诉讼不停止行政处罚决定的执行逾期不申请行政复议不提起行政诉讼又不履行本处罚决定的本机关将依法申请人民法院强制执行执法人员签名及执法证件号年月日加盖行政处罚专用印章27同意分期延期缴纳罚款通知书号本联为存根联可制作副联当事人名称或者姓名与营业执照居民身份证一致营业执照注册号公民身份号码地址与营业执照居民身份证一致法定代表人负责人姓名职务本机关年月日行政处罚决定书号对你单位罚款元大写你单位于年月日申请分期延期缴纳罚款依据中华人民共和国行政处罚法第五十二条的规定本机关同意你单位延期至年月日大写前缴纳罚款批准分期缴纳罚款的写明依据中华人民共和国行政处罚法第五十二条的规定本机关同意你单位分期缴纳罚款第期至年月日大写前缴纳罚款元大写第期至年月日大写前缴纳罚款元大写第期至年月日大写前缴纳罚款元大写第期至年月日大写前缴纳罚款元大写代收机构以本通知书为据办理收款手续逾期缴纳罚款的依据中华人民共和国行政处罚法第五十一条第一项的规定每日按罚款数额的3加处罚款加处的罚款由代收机构直接收缴年月日加盖行政处罚专用印章28送达回证号本联为存根联可制作副联送达文书名称及文号当事人名称或姓名送达地点送达方式收件人签名盖章及收件日期与当事人的关系年月日送达人签名年月日29送达机关盖章行政处罚专用章年月日备注强制执行申请书号申请人名称地址法定代表人姓名职务电话邮政编码委托代理人姓名工作单位及职务电话被申请人名称或姓名地址法定代表人负责人姓名电话邮政编码对当事人及其违法行为一案本机关年月日行政处罚文书名称文号叙述当事人不履行行政处罚文书载明法定义务的情况叙述行政复议和行政诉讼情况依照中华人民共和国行政诉讼法第六十六条申请强制执行处罚决定书的还注明中华人民共和国行政处罚法第五十一条和中华人民共和国环境保护法第四十条之规定特申请你院强制执行下列项目1302附1行政处罚决定书或者当场行政处罚决定书责令改正违法行为决定书副本2法定代表人身份证明授权委托书各一份3证明具体行政行为合法的材料件此致人民法院年月日加盖行政机关印章案件移送函号受移送单位名称本机关于年月日叙述案件来源信息如检查发现投诉举报来信来访等叙述案件基本情况此案不在本机关管辖范围之内叙述移送依据理由现将该案移送贵单位处理联系人电话地址邮政编码31附有关材料和证据清单年月日加盖行政机关印章交由案件移送单号受移送单位名称本机关于年月日叙述案件来源信息如检查发现投诉举报来信来访等叙述案件基本情况根据环境行政处罚办法第十二条第三款上级环境保护主管部门可以将其管辖的案件交由有管辖权的下级环境保护主管部门实施行政处32罚规定现将此案交你单位进行查处请结案后十日报本机关法制机构备案承办人电话地址邮政编码附有关材料和证据清单年月日加盖行政处罚专用印章内部案件材料移交单号33受移送单位名称处室名称于年月日叙述案件来源信息如检查发现投诉举报来信来访等叙述案件基本情况已登记立案现将立案袋及有关案件材料移交给你们请你单位进一步调查取证依法查处并将案件查处结果于结案后十日内抄送处室名称承办人电话附有关材料和证据清单年月日加盖处室印章34罚没物品处理记录号处理时间处理地点执行人姓名记录人姓名见证人姓名及工作单位处理理由及依据处理方式及处理结果执行人签名年月日见证人签名年月日环保部门负责人签名年月日附处理物品清单序号物品名称数量规格生产单位原持有人行政处罚决定书及文号35结案审批表案由立案号案件来源立案日期当事人地址法定代表人职务调查人员姓名及工作单位案件审查人员姓名及工作单位处罚文书名称及文号案件调查处理过程处理依据及结果行政复议行政诉讼情况罚没财物处理情况承办人意见36承办机构负责人审核意见签名年月日领导审批意见签名年月日备注