社会保险补贴申请登记表

附件1： 社会保险补贴申请登记表 申 请 人 基 本 情 况 姓　　名 □男　□女 登记日期 身份证号 就业（失业） 证 号 再就业优惠 证 号 户籍所在地 现住址 联系电话 家 庭 成 员 及 收 入 情 况 姓 名 与本人关系 工作单位或职业 前12个月实际收入（元） 家庭总人口 人均收入 个体经营或 灵活就业情况 何时何地（单位）从事何种有 收入的劳动 收入或经营 情 况 申请补贴情况 项 目 起 止 期 限 金 额（元） 养老 年 月— 年 月 医疗 年 月— 年 月 缴费开户银行 账号 本人承诺，已清楚了解社保补贴的申请条件和程序，以上所填内容均真实有效，并愿意承担相应的法律后果。 申请人： 年 月 日 社区 公示 情况 居住