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时光不老我们不散
上传于：2024-06-13
新型冠状病毒感染初步筛查登记表
一、基本信息
姓名： 性别： 男( 女(
身份证号码：
手机号码：
户籍地址：
过去14天内居住地址：
应急联系方式：
二、是否有以下接触史
（1）到诊前14天是否有舒兰、武汉、青岛等外出史，或境外疫情严重国家或地区的旅行史或者居住史；是( 否(
（2）到诊前14天内是否去过新发地海鲜市场、农贸市场或者肉类市场（牛羊大厅、京深海鲜市场）；
是( 否(
（3）到诊前14天内是否为新冠肺炎病例和阳性感染者的密切接触者； 是( 否(
三、临床表现
发烧、体温 ℃
持续干咳、乏力症状：是( 否(
呕吐：是( 否(
头痛：是( 否(
腹泻：是( 否