医疗机构新冠疫情防控通知书
尊敬的患者及家属:
因新冠肺炎疫情防控需要,为了更好地保障您的生命安全,防止发生交叉感染,请在就诊前主动配合医务人员,务必认真阅读以下内容,如实填写,在相应选项打“√”,隐瞒信息造成的后果将承担法律责任。
序号
内容
有/无
备注
1
21天内是否有国内中高风险地区居住史或旅行史;
(有(无
2
21天内是否曾接触过新冠病毒感染者或密切接触者
(有(无
3
21天内是否接触来自于有病例报告社区的发热/有呼吸道症状的患者
(有(无
4
3天内是否有发热
(体温≥37.3℃)
(有(无
5
本人是否从事高风险职业(如冷链、进口食品或货物接触史)
(有(无
6
其他特殊情况说明
(有(无
此外,请您确认接受以下就诊措施:
请主动出生健康码/行程码,配合测量体温;
就诊医生根据疫情需要可能对您测量体温、询问筛查等;
该