电大报名登记表

中央广播电视大学开放教育报名登记表基本信息姓名性别政治面貌照片证件类型证件号码出生日期民族在职状况分布情况婚姻状况学费来源户口性质籍贯户籍所在地手机号码固定电话通信地址邮编报名信息专业层次专业名称教学点名称呼和浩特市职业培训学校是否电大毕业是否最高学历原学历层次原毕业学校毕业时间原学科原学科门类原学历学习类型原学历所学专业原学历毕业证书编号原学历证明材料证明材料编号原学历姓名原学历证件号码入学测试成绩学生本人郑重确认并承诺本人已阅读国家开放大学中央广播电视大学招生简章理解并认可开放教育为主要面向成人在职从业人员开展的非全日制教育属成人教育范畴采取业余学习形式本人已了解报名专业入学条件要求本人报名时所持学历属于国民教育系列本人各项条件均符合报名入学条件要求本人愿意按要求提交相关材料接受开放大学广播电视大学教育部组织的入学资格审核同时了解本人的入学资格在入学前和毕业前还须经过教育部相关部门的审核若未能通过审核将不予在教育部进行学籍注册及学习不能毕业和进行毕业证书电子注册本人承诺所提供的一切证明材料和填写的个人信息真实有效若有不实或不符合条件情况一经查实本人愿意承担完全责任和因此产生的一切后果包括取消学籍不予颁发毕业证书追回各类证件和不予退还已交纳费用等以上承诺真实有效是承诺人本人的真实意愿学生本人承诺人签字日期年月日经办人教学点审核意见审核人省级电大审核意见审核人盖章年月日盖章年月日