防护设施检验批质量验收记录工程名称分项工程名称验收部位施工单位专业工长项目负责人分包单位分包负责人施工班组长施工执行标准名称及编号城市桥梁工程施工与质量验收规验收规范的规定施工单位检查评定记录监理建设单位验收记录主控项目混凝土栏杆防撞护栏防撞墩隔离墩的强度应符合设计要求安装必须牢固稳定第条第款金属栏杆防护网的品种规格应符合设计要求安装必须牢固第条第款一般项目金属栏杆防护网必须按设计要求作防护处理不得漏涂剥落第条第款防护网安装后网面应平整无明显翘曲凹凸现象第条第款混凝土结构表面不得有孔洞露筋蜂窝麻面缺棱掉角等现象第条第款防护设施伸缩必须全部贯通并与主梁伸缩缝相对应第条第款预制混凝土杆允许偏差实测值断面尺寸宽高长度侧向弯曲栏杆安装允许偏差实测值直顺度扶手垂直度栏杆柱栏杆间距士相邻栏杆扶手高差有柱无柱栏杆平面偏位防撞护栏防撞墩隔离墩允许偏差直顺度平面偏位预埋件位置断面尺寸士相邻高差定面高程士防护网安装允许偏差防护网直顺度立柱垂直度立柱中距士高度士共实测点其中合格点不合格点合格率施工单位检查评定结果项目专业质量检查员项目专业质量技术负责人年月日监理建设单位验收结论监理工程师建设单位项目技术负责人年月日