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江西省特种作业人员考核申请表 姓名 身份证号码 照片 单位或住址 邮 编 性别 年龄 联系电话 作业类别（工种） 文化程度 操作项目 身体状况 初次领证时间 老证编号 工 作 简 历 年月—年月 在 何 地 何 单 位 所 从 事 工 种 用人单位意见 培训单位意见 考核部门意见 发证部门意见 （盖章） 负责人： 年 月 日 （盖章） 负责人： 年 月 日 理论成绩： （盖章） 负责人： 年 月 日 实作成绩： （盖章） 主考员： 监考员： 年 月 日 发IC卡证时间 IC卡证编号 复 审 记 录 违章 （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日 事故 注：本表一式一份。