成人高考内科学

内科学基础（诊断学） 第一章问诊 （一）问诊与病征 1、问诊的概念与内容：问诊是医生通过询问病人或陪疹者，了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。 问疹的内容就是住院病历所要求的内容，包括一般项目　、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史和家族史。 2、症状、体征的概念：症状是指患者主观感到不适或痛苦，如头晕、头痛、腹胀、胸闷等。体征是指医师或其他人能客观检查到的改变，如皮肤黄染、心脏扩在、肝大等。 （二）主诉、现病史、既往史、个人史、家族史的概念及内容 1、主诉：是患者感受最主要的痛苦，就诊最主要的原因或最明显的症状或体征、性质以及持续时间，并能够初步反映病情轻重与缓急，对某系统疾患能提供诊断线索。记录时要简明扼要地归纳出患者感觉最痛苦的一个或数个主要症状及其持续时间。 2、现病史：现病史是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。 3、既往史：包括患者既往的健康状况和过去曾经患过疾病、外伤、手术、预防注射、过敏史，特别是与现病有密切关系的疾病。 4、个人史：（1）社会经历：患者出生地、居隹℃地和留居时间，尤其是疫源地和地方病流行区的居住史。 （2）职业及工作条件：包括工种、劳动环境与工业毒物及放射性物质的接触情况及时间。 （3）习惯与嗜好：起居和饮食习惯、烟酒嗜好及程度，有无嗜好毒品、麻醉药品。 （4）冶游史：有无不洁性交经历，是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳病等性病史。 5、家族史：询问患者双亲、史弟姐妹及子女的健康状况，特别要询问与患者同样的疾病、有无染色体遗传或基因遗传性疾病。对已故亲属要问清残废的原因及死亡年龄；某些遗传性疾病还涉及到父母双方亲属，也需问明；若几个成员或几代人中有同样疾病发生，应绘出家系图显示详细情况。 第二章　临床常见症状 一、发热 （一）发热的概念 当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能发生障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。 正常人体温为36℃-37℃，临床工作中不同的测量方法所获得的正常值不同，口测法（舌下温度）正常值为36.3℃-37.2℃，腋测法36℃-37℃，肛测法36.5℃-37.7℃。 （二）发热的原因 引起发热的原因甚多，临床上可区分为感染性与非感染性两大类，而以前者为多见。 1、感染性发热：各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋　体、霉菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热。 2、非感染性发热：凡是由病原体以外的各种原因引起的发热均属于非感染性发热。 （三）发热的临床表现 1、发热的分度：按发热的高低可将发热分为低热（37.3℃-38℃）、中等度热（38.1℃-39℃）、高热（39.1℃-41℃）、超高热（41℃以上）。 发热过程：发热过程一般可分为三个阶段：体温上升期；高温持续期；体温下降期。 3、常见热型：（1）稽留热；（2）驰张热；（3）间歇热；（4）回归热；（5）不规则热；（6）波状热。 二、疼痛 （一）疼痛的概念与类型 1、疼痛的概念：疼痛是各种损伤性刺激作用于神经末梢的痛觉感受器，通过不同的神经纤维，经后根进入脊髓，再经脊髓丘束传至丘脑及大脑皮质产生的一种复杂的痛苦的感觉。 2、疼痛的类型：（1）皮肤痛：疼痛来自体表，可表现为刺痛或烧灼样痛。 （2）内脏痛：引起内脏痛的刺激主要由交感神经传径导。 （3）牵涉痛：牵涉痛是指由内脏器官或组织的疾病引起的疼痛，可在体表的某一部位也发生疼痛或痛觉过敏。 （二）头痛 头痛是指额、项、颞及枕部的疼痛。很多疾病都可出现头痛症状，大部分无特殊意义，如高热时常伴有头痛、精神紧张、过度疲劳也会出现头痛。但有些头痛却是严重疾病的信号，应及时检查和治疗。 （三）胸痛： 胸痛主要由胸部疾病引起，有时腹腔疾病也可引起胸痛。胸痛是一个常见症状，因痛阈的个体差异，胸痛的程序与原发疾病的病情轻重并不完全一致。 （四）腹痛 1、急性腹痛常见病因：腹壁疾病、腹膜炎症、腹部脏器急性炎症、腹部空腔脏器阻塞或扩张、腹腔脏器破裂或扭转、腹腔内血管病变、胸腔疾病、全身性疾病。 2、慢性腹痛常见的病因：消化性溃疡、消化道运动障碍、腹腔脏器的慢性炎症、腹腔肿瘤的压迫和浸润、腹腔脏器包膜的牵拉、腹腔脏器的扭转或梗阻、中毒与代谢障碍、神经、精神疾病。 水肿 （一）水肿的概念 过多的流体在组织间隙或体腔曲积聚的现象称为水种。水肿按其分布范围可分为全身性和局部性水肿。 （二）水肿产生的因素 水肿发生的原因主要有：钠和水的潴留；毛细血管血压升高、组织液胶体渗透压增高、血浆胶体渗透压降低、组织液静水压降低；毛细血管通透性增加；淋巴回流受阻等。 （三）水肿的病因与分类 1、全身性水肿：（1）心源性水肿：主要是各种原因引起的右心功能不全，发生机制主要是有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多，导致钠与水潴留及静脉压增高，组织液回吸收减少。 （2）肾源性水肿：由于大量蛋白尿所致低蛋白血症以及肾血流量减少，继发性醛固酮增多所致钠、水潴留所致。 （3）肝源性水肿：见于肝硬化，主要是由于清蛋折的合成减少、门脉高压及继发性醛固酮增多所致。 （4）营养不良性水肿：主要病因为慢性消耗性疾病，长期营养缺乏、蛋折质丢失性肠胃病、重度烧伤等所致低蛋折血症。 （5）黏液性水肿：甲状腺功能减退所致。 （6）其他原因：包括药物性水肿、特发性水肿、经前期水肿（经前期紧张综合征）。 2、局部水肿：由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如丝虫病。 咳嗽与咳痰 （一）咳嗽 1、咳嗽的概念：咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道内的异物。 2、咳嗽的常见病因：（1）呼吸道疾病；（2）胸膜疾病；多见于咽炎、上呼吸道炎症、气管异物、早期肺癌等。伴有痰液的咳嗽为湿性咳嗽。以慢性支气管炎及支气管扩张最常见。 （二）咳痰 1、咳痰：通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。 2、咳痰常见的病因：咳痰主要见于呼吸系统疾病，如急、慢性支气管炎、支气管哮喘等。其次是左心功能不全所致肺淤血和肺水肿，其他如风湿热等。 3、痰的性状与临床意义：痰的性状可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、血性及黏液血性等。急性呼吸道炎症蝗常咳少量黏液性痰；肺炎链球菌可咳铁绣色痰。 （三）咳嗽与咳痰的伴随症状 1、咳嗽伴发热；2、咳嗽伴胸痛；3、咳嗽伴呼吸困难；4、咳嗽伴大量脓痰；5咳嗽伴咯血；6咳嗽伴杵状指（趾）；7、咳嗽伴哮鸣音。 五、咯血 1、咯血的概念：咯血是指喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出。咯血需与口腔、鼻、咽部出血或消化道所致呕血进行区别 2、咯血的原因：支气管病变；肺部病变；心血管疾病；其他系统性疾病。 3、咯血的发生机制：各种炎证引起的咯血，其发生机制主要是由于炎症损伤支气管黏膜或病变处的毛细血管，使其通透性增高或黏膜下血管破裂所致。 4、临床表现：（1）年龄：青壮年出血多见于肺结核、支气管扩张等；40岁以上有较大量吸烟史者，应高度警惕肺癌。 （2）咯血量：每日咯血量在100mL以内的为少量咯血；在100-500mL为中等咯血；在500mL以上或一次咯血在300-500mL为大量咯血。 （3）颜色和性状：肺结核、支气管扩张、肺脓肿等咯血色鲜红；铁锈色血痰主要见于大叶性肺炎、肺吸虫病。 六、呼吸困难 （一）呼吸困难的概念 呼吸困难是指主观上感觉呼吸费力及不适，客观上表现为呼吸节律、频率、呼吸深度，以及是否有辅助呼吸肌参与呼吸动作。呼吸困难并不只见于病理状态，正常人在剧烈运动或劳动之后也可发生。 （二）呼吸困难的病因 1、肺源性呼吸困难；2、心源性呼吸困难；3中毒性呼吸困难；1、精神、神经性呼吸困难；5、液性呼吸困难。 （三）呼吸困难的伴随症状 1、发作性呼吸困难伴有哮鸣音；2、呼吸困难伴一胸痛；3、呼吸困难伴有咳嗽、咳痰；4、呼吸困难伴有发热；5、呼吸困难伴昏迷。 七、发绀 （一）发绀的概念 发绀也称为紫绀，是指血液中脱氧血红蛋白增多，皮肤黏膜呈青紫色的表现。广义的发绀还包括少数由于异常血红蛋白衍生物所导致皮肤黏膜青紫现象。发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位如口唇、鼻尖、颊部与甲床等处明显。 （二）发绀的病因、发生机制与临床表现 发绀的基本原因是血液中还原血红蛋白的绝对量增加，或存在于异常血红蛋白衍生物。 1、血液中还原血红蛋白增多：根据血液中还原血红蛋白增多的原因可分为中心性、周围性及混合性发绀。 （1）中心性发绀：中心性发绀的特点是发绀分布于周身皮肤黏膜，皮肤温暖。 （2）周围性发绀：周围性发绀的特点烛发绀见于肢体末梢与下垂部位（如肢端、耳垂、鼻尖）、皮温低、经按摩、加温可消失。 （3）混合性发绀：上述两类发绀并存，见于心力衰竭，经肺淤血血液在肺内氧化不足以及周围血流缓慢，毛细血管内血液中脱氧血红蛋白质过多所致。 2、血液中存在异常血红蛋白衍生物：异常血红蛋白所引起的发绀较为少见。临床上当高铁血红蛋白大于30g/L、硫化血红蛋白大于5g/L时，亦可出现发绀。 八、心悸 1、心悸的概念：心悸是一种自觉心跳不适或心慌感，当心率过快或心律失常会出现心悸感，心率较慢而心搏有力时也会感动心悸。少数患者心悸时心率和节律均正常。 2、心悸的原因：（1）心率失常；（2）单纯心悸收缩力增强；（3）心脏神经官能症。 3、心悸的伴随症状：（1）心前区痛；（2）发热；（3）晕厥或抽搐；（4）贫血；（5）呼吸困难；（6）消瘦及出汗。 九、恶心和呕吐 （一）恶心和呕吐的概念 恶心是一种可以引起呕吐冲动的胃内不适、紧近欲呕吐的感觉，并伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、流涎、出汗、血压下降低及心动过缓等。呕吐是通过胃强力收缩迫使胃内容物（可含小肠内容物）经口排出的病理生理反射。 （二）恶心与呕吐的病因 1、反射性呕吐：（1）胃及十二指肠疾病；（2）肠道疾病；（3）胆道疾病；（4）肝脏疾病；（5）胰腺疾病；（6）腹膜疾病；（7）全身性疾病。 2、中枢性呕吐：（1）颅压增高；（2）化学感受器触发区受刺激；（3）脑血管运动障碍；（4）第Ⅷ颅神经疾病。 3、神经性呕吐：其特点为病程较久，多见于青年女性，反复发作，饭后发生多次小量呕吐，吐物为食物，常伴有恶心，呕吐不费力，多有神经官能症症状，呕吐的发生或加重与精神及情绪因素有关。 （三）伴随症状 1、腹痛、腹泻；2、右上腹痛及发热、发寒战或有黄疸；3、头痛及喷射性呕吐；4伴眩晕、眼球震颤；5、应用某药物过程中发生呕吐；6已婚育龄妇女，停经伴晨起呕吐。 十、呕血与便血 （一）呕血 1、呕血的概念：消化道出血经口腔呕出，称为呕血。呕血的颜色取决于出血量的多少及血液在胃内停留时间的长短。 2、呕血的病因：食管疾病；胃、十二指肠疾病；肝、胆、胰疾病；血液病；药物。 3、伴随症状：呕血伴慢性、周围性的上腹痛；呕血伴黄疸；呕血伴肝脾大；呕血伴皮肤黏膜出血；呕血出现在休克、大面积烧伤、脑血管意外等重大疾病后，大多数应激溃疡。 （二）便血 1、便血的概念：消化道出血时，血从肛门排出，血呈鲜红、直肠肛管疾病、全身性疾病。 2、便血的原因：上消化道疾病、小肠疾病、结肠疾病、直肠肛管疾病、全身性疾病。 3、伴随症状：腹痛、里急后重感、全身出血倾向、发热、腹部肿块。 十一、腹泻 1、腹泻的概念：腹泻是指排便次数增多，粪便稀薄，带有黏液、脓血、未消化的食物。腹泻可分为急性腹泻与慢性腹泻。 2、腹泻的原因：（1）急性腹泻：肠道疾病、急性中毒、全身性感梁等。 （2）慢性腹泻：消化系统疾病、全身性疾病、药物不良反应、神经功能紊乱。 3、伴随症状：（1）发热；（2）里急后重；（3）明显消瘦；（4）皮疹或出血倾向；（5）关节痛或肿胀；（6）腹部包块；（7）重度脱水。 十二、晕厥 1、晕厥概念：是一种突发性、短暂性的意识丧失和身体失控，继而又自行恢复的一组临床表现。晕厥的机制多数为一过性脑供血或供氧不足，少数是能量供应不足。 2、晕厥的病因：（1）血管舒缩障碍；（2）心源性晕厥；（3）脑源性晕厥；（4）血液成分异常。 十三、意识障碍 1、意识障碍的概念：意识障碍是指不能正确认识身身状态、客观环境、不能对环境刺激做出反应的一种病理过程，其病理学基础是大脑皮层、丘脑和脑干网状系统的功能异常。 2、意识障碍的病因：（1）全身各种躯体疾病；（2）感染中毒性疾病；（3）脑器质性疾病；（4）急性发作的各种功能性疾病。 十四、黄疸 1、黄疸的概念：胆红素代谢障碍，致使血液中胆红素浓度升高，当血中总胆红素超过24.2μmoL/L(20mg/dL)时，巩膜、黏膜皮肤、体液以及其他组织可染成黄色。称为黄疸。 2、黄疸的原因：（1）溶血性黄疸：凡能引起溶血的疾病均能致溶血性黄疸。 （2）肝细胞性黄疸：各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸。 3、伴随症状：（1）发热；（2）上腹部疼痛；（3）肝大；（4）脾大；（5）胆囊肿大；（6）消化管出血；（7）腹腔积液；（8）皮肤瘙痒、心动过缓、尿色深黄、大便颜色较浅。 十五、少尿与多尿 （一）少尿与多尿的概念 正常人24小时尿量为1000-2000mL。如果24小时尿量少于400mL，或者每小时尿量少于17mL称为少尿，如24小时尿量少于100mL称为无尿；如果24小时排尿量多于2500mL，称为多尿。 （二）少尿与多尿的病因 1、少尿的病因：（1）肾前性少尿：有效血容量减少；心排血量低；肾血流障碍。 （2）肾实质性少尿：急性肾小管坏死；肾间质病变。 （3）肾后性少尿：肾内梗阻（肾盂结石）；肾外梗阻。 2、多尿的病因：（1）高渗性多尿：血液中含过量的糖、尿素等溶质，以肾小球过滤，未能经肾小管全部重吸收，导致尿液渗透压增高。 （2）低渗性多尿：由于各种原因肾小管对尿的浓缩功能发生障碍，产生大量低渗尿，尿的相对浓度常低于1.005。 （3）急性利尿药：利尿药可通过抑制钠离子的重吸收或对抗醛固酮作用，产生利尿效果。 （4）精神性多饮多尿：由于饮水过多导致多尿，控制饮水量后尿量减少，患者常伴有较严重的其他神经症表现。 3、伴随症状：（1）少尿：发热、呕吐，肝大、水肿、肝功能损伤，剧烈腰、背部疼痛。 （2）多尿：黄疸，消瘦、多饮、多食，烦渴及大量饮水。 十六、血尿 （一）血尿的概念：血尿是指尿液离心后沉渣镜检，每高倍视野下红细胞大于3个或新鲜尿液直接计数红细胞超过8000个/mL或12个小时尿阿迪斯计数红细胞超过5×106的红细胞异常增多的情况。 （二）血尿的病因 1、泌尿系统疾病：原发性肾小球疾病、继发性肾小球疾病、感染、结石、肿瘤、理化因素及药物、遗传性病症、血管性疾病。 2、泌尿系邻近器官疾病：急性阑尾炎、盆腔炎、输卵管炎或邻近器官肿瘤等刺激或侵犯到膀胱、输尿管时，可引起血尿。 3、全身性疾病：血液病、感染性疾病、心血管疾病、内分泌和代谢症状。 （三）伴随症状 1、疼痛；2、膀胱刺激症状；3、腹部肿块；4、出血倾向；5、发热；6、无症状性血尿。 第三章　体格检查 一、体格检查的基本方法 1、视诊：视诊就是医师用眼睛观察病人全身或局部表一的诊断方法。视诊可用于全身一般状态和许多体征的检查。局部视诊可了解病人身体各部分的改变。特殊部位的视诊需借助于某些仪器进行检查。 2、触诊：就是医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。它可以进一步检查视诊发现的异常现象，也可以明确视诊所不能明确的体征。 3、叩诊：是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点为来判断被检查部位脏器状态有无异常的一种方法。 4、听诊：听诊是医师根据病人身体各部分活动时发出的声音而判断正常与否的一种诊断方法。听诊可分为直接听诊和间接听诊两种方法。 二、一般检查 1、生命征：生命征是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压，为体格检查时必须检查的项目之一。 2、发育：发育应通过患者年龄、智力和体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系进行综合评价是。发育正常者，其年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。 3、营养状态：营养状态一般较易评价，通常根据皮肤、毛发、皮下脂及、肌肉人的发育情况进行综合判断。临床上通常用良好、中等、不良三个营养状态进行描述。 4、面容与表情：面容是指面部呈现的状态；表情是在面部或姿态上思想感情的表现。健康人表情自然、神态安逸。患病后因病痛困扰，常出现痛苦、忧虑或疲惫的面容与表情。 5、体位、姿势与步态： （1）体位：患者身体所处的状态。体位的改变对某些疾病的诊断具有一定的意义。 （2）姿势：举止的状态。健康成人躯干端正，肢体活动灵活适度。患者因疾病的影响，可出现姿势的改变。 （