学历证明申请表.doc

原证书类型 (  )普通专科毕业证书            (  )普通专科结业证书 姓   名 性 别 出生日期 入学年月 毕业年月 专    业 学   制 原学历 证书编号 毕业学校 （毕业时学校名称） 申请事由及证明材料（可附页） 申请人签字： 年  月  日 系（学）部 审核意见 原证书是否发放： 负责人签名： 年  月  日 学籍管理办公室审核意见 负责人签名： 年  月  日 学生处 审核意见 负责人签名： 年  月  日 分管校 领导批示 负责人签名： 年  月  日 学历证明申请表