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厌情滥情
上传于：2024-06-14
医院接受社会捐赠资助申报审批表
科室名称： 填表时间： 年 月 日
捐赠资助形式
资金(金额、币种）：
□ 实物： 估算价值：
捐赠资助用途
□ 限定用途：
□ 非限定用途：
捐赠资助人
(单位名义/个人名义)
地 址
捐赠方联系人： 电话：
院内联系人： 电话：
院内项目
负 责 人：
此捐赠资助符合自愿无偿原则：□ 是 □ 否
此捐赠资助属于公益非营利性质：□ 是 □ 否
此捐赠资助不涉嫌商业贿赂和不正当竞争：□ 是 □ 否
捐赠资助人 院内科室负责人
(单位/个人)签字及盖章： （或学科带头人）签名：
主管部门意见
物资管理部门意见（实物捐赠审核）：
1.是否符合自愿无偿原则：□是 □否
2.是否需要：□是 □否
3.需另购当前我院非在用专用耗材：□是 □否
4.资质证件齐全、有效：□是 □否 □不需要
5.审核意见：
负责人签名：