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情种
上传于：2024-06-07
复工复产企业人员健康状况登记表
姓名
性别
年龄 岁
籍贯
电话
身份证号码
工作单位
岗位
户籍所在地
本市居住地址
家庭成员近14天去向情况
姓名
与本人关系
现生活地
外出地
具体往返情况
有无异常症状
个人近14天活动轨迹：
本人□有□无接触生活社区“新冠肺炎”确诊病例或疑似病例，若有，接触时间：
□有□无被隔离情况，若有，隔离时间： 年 月 日至 年 月 日，
解除证明□有□无
1月23日至今□有□无到过武汉或湖北省其它市县旅居史，若有，具体地点：
近14天是否有：□发热（≥37.2℃），□咳嗽，□乏力，□其它，□无症状
近14天□有□无到医疗机构就诊，若有，时间： 医疗机构： 诊断：□有□无戴口罩，乘坐交通工具： □有□无经过预检分诊，诊疗过程：
□有□无工作居住生活接触到来自湖北省或其它地区人员可能，若有，则详细说明：
□有□无同住或同工作岗位有正在被隔离或解除隔离情况，若有，则详细说明：
□有□无返工出入健康证明
本人