健康状况监测表学校名称:班级:班主任:填报日期:注:若因发烧、咳嗽、乏力等原因到医院就诊,请在备注中填写就诊日期和医院名称序号姓名日期体温(℃)
以水银体温计测腋下体温得结果为准健康发热
(37.3℃以上)咳嗽全身
乏力其他填报人备注1张三月 日上午: 下午:是 否是 否是 否是 否无张妈妈2李四月 日上午: 下午:是 否是 否是 否是 否无李爸爸3米露月 日上午: 下午:是 否是 否是 否是 否无米姐姐4月 日上午: 下午:是 否是 否是 否是 否5月 日上午: 下午:是 否是 否是 否是 否6月 日上午: 下午:是 否是 否是 否是 否7月 日上午: 下午:是 否是 否是 否是 否8月 日上午: 下午:是 否是 否是 否是 否9月 日上午: 下午:是 否是 否是 否是 否10月 日上午: 下午:是 否是 否是 否是 否11月 日上午: 下午:是 否是 否是 否是 否12月 日上午: 下午:是 否是 否是 否是 否13月 日上午: 下午:是 否是 否是 否是 否14月 日上午: 下午:是 否是 否是 否是 否15月 日上午: 下午:是 否是 否是 否是 否