学校学生健康情况登记表.docx

北京市海淀区某某某小学校 健康情况登记表 班级： 姓名： 性别： 年龄： 家长电话： 时间 1 2 3 4 5 6 现在您是否有以下症状： ①发热（≥37.3℃） ②咳嗽 ③嗓子痛（喉咙痛） ④肌肉痛和关节痛 ⑤鼻塞 ⑥头痛 ⑦流鼻涕 ⑧呼吸困难 ⑨乏力 ⑩无上述症状 过去14天 内接触过 具有上述 症状的人 员（是、否） 过去14天 内是否有 到其它疫情高发地（广东、乌鲁木齐、）区旅行或居住（是、否） 过去14天 内是否接 触过及其它疫情高发地区（广东、乌鲁木齐、）人员（是、否） 处置情况： ①居家隔离 ②医学隔离 ③住院治疗 家长签字 X月XX日 X月XX日 X月XX日 X月XX日 X月XX日 X月XX日 X月XX日 X月XX日 X月XX日