开学返校学生健康卡健康表登记.doc

某 某 市 学 生 健 康 卡 学校名称： 填报日期：20 年 月 日 姓名 性别 籍贯 班级 联系电话 现住址 寒假期间 是否离市 (无离开本市 最近一次何时返回本市 (有离开本市 离市行程安排 ① 月   日至   月 日到    ② 月   日至   月 日到 ③ 月   日至   月 日到    离市及返回时乘坐何种交通工具（列车班次、航班、客运车、自驾车等） 目前，学生本人身体健康状况 (健康，无症状 (发热（37.3度以上） (咳嗽 (气促 (乏力 (其他症状 近14天内，学生有无出现以下情况？ (发热（37.3度以上） (咳嗽 (气促 (乏力 (以上都无 近14天内，同住家庭成员有无出现以下情况？ (发热（37.3度以上） (咳嗽 (气促 (乏力 (以上都无 近14天内，学生及同住家庭成员是否接触过确诊病例、疑似病例或无症状感染者？ (有 (没有 本人郑重承诺：以上情况属