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吟花入酒折骨成诗
上传于：2024-06-08
某 某 市 学 生 健 康 卡
学校名称： 填报日期：20 年 月 日
姓名
性别
籍贯
班级
联系电话
现住址
寒假期间
是否离市
(无离开本市
最近一次何时返回本市
(有离开本市
离市行程安排
① 月 日至 月 日到
② 月 日至 月 日到
③ 月 日至 月 日到
离市及返回时乘坐何种交通工具（列车班次、航班、客运车、自驾车等）
目前，学生本人身体健康状况
(健康，无症状
(发热（37.3度以上） (咳嗽 (气促 (乏力
(其他症状
近14天内，学生有无出现以下情况？
(发热（37.3度以上） (咳嗽 (气促 (乏力
(以上都无
近14天内，同住家庭成员有无出现以下情况？
(发热（37.3度以上） (咳嗽 (气促 (乏力
(以上都无
近14天内，学生及同住家庭成员是否接触过确