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情绪
上传于：2024-06-05
高校学生返校健康登记表
学生填写以下内容：（请如实填报，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究责任）
姓名： 性别： 男( 女(
院系： 专业： 班级：
身份证号码：
手机号码：
户籍地址：
过去14天内居住地址：
应急联系方式：
外出地点：
出行日期： 年 月 日
出行方式及班次：
（1）14天内是否被诊断为新冠肺炎确诊患者、疑似患者、阳性感染者：是( 否(
（2）14天内是否为新冠肺炎病例和阳性感染者的密切接触者：是( 否(
（3）14天内是否曾有发烧、持续干咳、乏力症状：是( 否(
本人签字： 年 月 日
学生所在社区、卫生计生服务中心（村委会、卫生院）填写以下内容：
体温（ ℃ ），体温是否正常：是( 否(（此处由社区卫生计生