学校学生个人健康表班级班主任填报日期学生基本信息姓名性别民族出生年月身份证号码籍贯父亲姓名单位联系电话母亲姓名单位联系电话上学期间家庭住址个人及家庭成员近期天内是否去过省外境外等高风险地区后返回永州若有请简要说明情况个人及家庭成员近期天内以来是否与取过省外境外等高风险中风险地区的人员新冠肺炎确诊病例疑似病例有密切接触若有请简要说明情况个人及家庭成员目前是否属于新冠肺炎发病病例若属于请注明为确诊病例或疑似病例并报告病史个人认为是否属于高危人群寒假健康情况有无咳嗽胸闷发热等不适症状目前健康状况家长学生签字