学生个人健康信息表.xlsx

学生个人健康信息表亲爱的同学：
您好！为防控新冠肺炎，保障健康安全，请您如实在下面的调查选项的“有”或“无”“是”或“否”上打“√”，日期和体温照实填写。
事项记录序号检查项目检查结果特别说明1本人是否是新冠肺炎的确诊或疑似患者?£是 £否2本人是否是新冠肺炎患者的密切接触者?£是 £否328天内有无中高风险地区旅居史£是 £否428天内有无低风险地区旅居史(离本市区£是 £否528天内是否接触过来自中高风险地区人员£是 £否628天内是否接触过来自低风险地区人员(本市区以外)£是 £否728天内是否从境外回国或来华£是 £否828天内是否接触过回国或来华的人员£是 £否9近14天内体温是否正常£是 £否近14天
内体温登记日期月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日体温日期月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日体温其它需报备和疫情防控有关的情况:特别
提醒根据《传染病防治法》《治安管理处罚法》等法律规定，如果您隐瞒上述情况或者拒绝配合学校开展调查等处置措施的，将承担相应法律责任。
我已知晓并确认上述内容!
班级: 学生家长签字: 学生姓名:
学生身份证号:
家长联系电话:备注