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附件4 健康体检表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 体检日期 年 月 日 责任医生 内 容 检 查 项 目 症 状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 一 般 状 况 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 kg 腰 围 cm 体质指数（BMI） Kg/m2 老年人健康状态自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □ 老年人生活自理能力自我评估* 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分） □ 老年人 认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 □ 老年人 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 □ 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □ 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□ 吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟　　　2已戒烟　　　 3吸烟 　 □ 日吸烟量 平均 支 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □ 日饮酒量 平均 两 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 □ 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □ 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他 □/□/□/□ 职业病危害因素接触史 1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 □ □ □ □ □ 脏 器 功 能 口 腔 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿  3龋齿  4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □ □ □ 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听 力 1听见 2听不清或无法听见 □ 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 □ 查 体 眼 底* 1正常 2异常 □ 皮 肤 1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 □ 巩 膜 1正常 2 黄染 3充血 4其他 □ 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □ 肺 桶状胸：1否　　2是 □ 呼吸音：1正常 2异常 □ 罗 音：1无 　 2干罗音 3湿罗音 4其他 □ 心 脏 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 □ □ 腹 部 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 □ □ □ □ □ 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 　 □ 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 □ 肛门指诊* 1未及异常 2 触痛　 3包块　 4前列腺异常 5其他 　　 □ 乳 腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 □/□/□/□ 妇科* 外阴 1未见异常 2异常 □ 阴道 1未见异常 2异常 □ 宫颈 1未见异常 2异常 □ 宫体 1未见异常 2异常 □ 附件 1未见异常 2异常 □ 其 他* 辅 助 检 查 血常规* 血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L 其他____________________________________ 尿常规* 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ 空腹血糖* _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 心电图* 1正常 2异常 □ 尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL 大便潜血* 1阴性 2阳性　　　 □ 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎 表面抗原* 1阴性 2阳性 □ 肝功能* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 肾功能* 血清肌酐 μ