XX省医疗保险特药使用终止表.doc

XX省医疗保险特药使用终止表 终止日期： 年 月 日 姓 名 性 别 身份证号 人员类别 职工医保□ 居民医保□ 离休人员□ 参保属地 联系电话 特药定点医疗机构 特药定点 药店 疾病诊断 确诊时间 特药名称 特药使用 起始时间 特药定点医疗机构意见 经评估，该患者无需继续使用特药…… 责任医师签章： 年 月 日 医院医保管理部门盖章： 年 月 日 医保经办机构经办人： 经办日期： 年 月 日 注：本表由特药责任医师填写后报所在医院医保管理部门。