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笛声悠
上传于：2024-07-02
XX省医疗保险特药使用终止表
终止日期： 年 月 日
姓 名
性 别
身份证号
人员类别
职工医保□ 居民医保□ 离休人员□
参保属地
联系电话
特药定点医疗机构
特药定点
药店
疾病诊断
确诊时间
特药名称
特药使用
起始时间
特药定点医疗机构意见
经评估，该患者无需继续使用特药……
责任医师签章：
年