失眠的药物治疗

1失眠的药物治疗欧建辉2009年10月15日失眠是指在合适的睡眠环境中不能正常睡眠者主要表现为入睡困难维持睡眠困难过早觉醒和睡后无恢复感可引起躯体功能障碍或明显不适人的一生约30左右的时间在睡眠中度过新近多种流行病学调查表明西方国家有不同程度失眠者约为352中国卫生部一项统计资料也显示目前我国失眠者已达120140万人次失眠率高达1020据专家估计到2020年全全球失眠者将超过7亿失眠涉及人群范围很广不管男性或女性健康与否老人或青年均可发生一般来说女性失眠率高于其他年龄组另外50岁以上失眠者占总失眠人数的406090岁境遇性失眠或慢性失眠率高达90可见人人拥有良好睡眠是一个全球性的重大课题1失眠的表现和分型失眠的临床表现为入睡时间超过30分钟夜间觉醒次数超过2次或凌晨早醒多噩梦总的睡眠时间少于6小时有日间残留效应如次日早晨感到头昏精神不振嗜睡乏力等按病程失眠可分为一过性或急性失眠病程小于4周短期或亚急性失眠病程大于4周小于36个月长期或慢性失眠病程大于6个月根据中国精神障碍分类与诊断标准第3版CCMD3失眠症的诊断标准失眠可分为原发性失眠几乎以失眠为惟一症状具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念对睡眠数量质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损至少每周发生3次病程已达1个月排除躯体疾病或精神障碍症状导致的情况继发性失眠由疼痛焦虑抑郁或其他可查证因素引起的失眠失眠的客观诊断标准是根据多导睡眠图结果来判断睡眠潜伏期延长30分钟实际睡眠时间减少每晚30分钟2治疗原则失眠的治疗取决于其潜在的病因其主诉的病情和病程的长短因此制定符合每例患者需要的个体化药物和非药物治疗方案非常必要药物治疗可帮助撤除药物或在不能撤除时可维持药物在最低剂量治疗原则如下1一过性失眠一旦引起失眠的原因消除症状即可缓解或消失这种情况下不需要药物治疗或者给予低剂量快速排泄的安眠药治疗12天2短期失眠患者应接受早期药物治疗联合认知行为疗通过心理治疗解除其紧张因素改进其个体的环境适应能力对患者进行精神松弛方面的劝告和训练指导安排合理的睡眠时间避免白天小睡不饮用含咖啡因的饮料和睡前散步或饮用适量的温牛奶等均有助睡眠使用安眠药接受最低有效剂量时间不超过3周或间断给药如服药12天即睡眠很好就可减少用量或再维持12天3慢性失眠患者应咨询相关专家经专门的神经精神和心理等方面的评估如有精神障碍者必须接受适当的治疗对药物成瘾者应进行戒毒或康复治疗疼痛者可服用镇痛剂夜间肌阵挛者可用氯硝西泮或作用相似的苯二氮卓类药物加以缓解药物治疗必须与睡眠卫生教育心理治疗等同时进行且仅作为达到定时睡觉形成良好的睡眠生理节奏打断失眠的恶性循环消除对失眠的恐惧和焦虑减少较多情绪和生理觉醒这一目的而采取的辅助手段服药8周内应及时对患者的状况进行再评估3药物治疗2既往所使用的疗巴比妥类等药物由于存在明显的宿睡反跳和滥用危险已逐渐淘汰失眠的现今临床常用的镇静催眠药物不良反应逐渐减少尤其是新型药物已逐渐向理想的安眠药标准接近当前研究方向又转向新型的非苯二氮卓类药物这些药物的选择性更强效果更好不良反应也更小31苯二氮卓类药物过去的三十余年中苯二氮卓类曾作为失眠治疗的首选药物其非选择地拮抗r氨基丁酸GABAA复合受体通过改变睡眠结构缩短睡眠潜伏期延长总睡眠时间等起到镇静催眠抗焦虑和肌松弛作用按药物半衰期T12苯二氮卓类药物可分为短效中效和长效短效药的代表品种有三唑仑咪哒唑仑常用中效药有艾司唑仑舒乐安定阿普唑仑替马西泮羟基安定和劳拉西泮氯羟安定长效药有地西泮和硝西泮硝基安定氯硝西泮氟西泮和夸西泮等氯硝西泮等本类药物毒性小安全范围大这点优于巴比妥类一般说来T12短的苯二氮草类药物比T12长的起效快抑制呼吸弱没有或只有轻微的白日残留作用但是短效苯二氮草类药物容易成瘾撤药时容易发生反跳性失眠这种反跳作用与用药剂量无关此类药物常见不良反应1宿醉作用用药后患者失眠症状改善觉醒时仍有昏睡感觉并伴有行为功能损害及觉醒减退2成瘾倾向和戒断症状由于反复或持久服用某种药物造成对该种药物精神和躯体的依赖性苯二氮革类主要表现为生理性依赖也包括心理性依赖在停药或减药时出现一系列生理和心理症状为防止依赖性的产生患者应严格按照医嘱服药应避免突然停药而产生戒断症状可逐渐减量直至停药也可用与其作用相仿但不易产生成瘾性的药物替代3反跳性失眠长期应用苯二氮革类药物者突然停药可出现失眠失眠程度与用药前相似这样常使患者误认为失去催眠药便不能入睡而重新恢复用药从而增加了成瘾性的可能可在逐步撤药的过程中将半衰期短的药物换成半衰期长的药物这样可以减少或避免停药后反跳性失眠的发生4记忆损害苯二氮革类药物可影响认知功能产生遗忘症状但多数症状并不严重多为顺行性遗忘认知障碍主要局限于有意回忆方面32非苯二氮卓类药物20世纪8O年代以来安全性更好的非苯二氮革类药物如佐匹克隆唑吡坦和扎来普隆问世非苯二氮革类镇静催眠药也作用于7GABA受体增加氯离子的传导从而抑制神经系统产生镇静作用但其选择性更强仅作用于GABA受体的某种亚型使其具有更好的疗效和更少的不良反应这种新型催眠药在作用靶位药动学不良反应尤其是无镇静和宿醉现象等方面具有优势佐匹克隆唑吡坦和扎来普隆具有类似结构作用氨基丁酸GABA受体即苯二氮革类GABAA型cl通道佐匹克隆是非选择性结合唑吡坦和扎来普隆选择性作用于苯二氮革类受体1佐匹克隆唑毗坦扎来普隆作为镇静催眠药起效快无明显宿醉作用反跳性失眠及戒断症状佐匹克隆和扎来普隆除能镇静催眠抗焦虑外尚可抗癫痫而唑唑坦则无此作用三者中以扎来普隆的半衰期最短因此患者在半夜不能入睡时仍可服用常见不良反应有头晕瞌睡等佐匹克隆有口苦味觉障碍唑吡坦过量时反应较大有助于减少成瘾非苯二氮革类镇静催眠药禁用于严重肝功能不全急性呼吸功能不全伴呼吸抑制者抑郁型精神病患者儿童妊娠哺乳期妇女也禁用本类药物虽然研究表明服用非苯二氮革类镇静催眠药模拟车辆驾驶未受影响但司机和机械操作者应注意同苯二氮桌类药物一样服用本品次日上午可能有睡意非苯二氮革类药物的镇静催眠作用与苯二氮革类相似但依赖性和戒断症状较轻被认为是合适的替代品但其在发挥治疗作用的同时也有局限性1使用时限多不能长3期应用2成瘾倾向和戒断症状非苯二氮革类也有一定的依赖倾向主要为生理性依赖也包括心理性依赖3遗忘效应用药后短期或长期内出现记忆障碍4停药效应反跳停止治疗可能出现失眠症反弹也可能伴随其他症状包括情绪不稳焦虑和烦躁5其他如佐匹克隆因其肌肉松弛作用可能引起呼吸抑制唑吡坦可能使部分患者出现早醒甚至抑郁症状33镇静性抑郁药失眠是抑郁症发病早期最常见症状也是患者最急需解决的问题对于因抑郁引起的失眠不能单纯使用安眠药或行为治疗还要选用抗抑郁药物常用抗抑郁药中由于选择性5羟色胺5HT再摄取抑制药SSRIs和单胺氧化酶抑制药MAOIs对5HT受体没有选择性精神兴奋作用强扰乱睡眠被称为非镇静性的抗抑郁药故医生在选用时会同时处方苯二氮革类三环类抗抑郁药曲唑酮米氮平在治疗抑郁的同时改善睡眠被称为镇静性抑郁药三环类抗抑郁药TCA本类药物主要有多虑平阿米替林和去甲丙米嗪因阻断组胺H受体可产生较强的镇静作用是抑郁症相关失眠治疗的首选用药其还可作为传统催眠药物治疗无效的原发性失眠患者的二线用药三环类抗抑郁药阿米替林多虑平丙米嗪因阻断组胺一H受体可产生较强的镇静作用但受体选择性差阻断Na通道导致心律失常和传导阻滞阻断肾上腺素a受体引起体位性低血压阻断胆碱受体致心动过速这些不良反应对心脏功能不全的患者尤其是老年人极为不利限制了其临床应用曲唑酮具有良好的抗焦虑和抗抑郁作