糖尿病药物治疗

糖尿病前期药物治疗中国2型糖尿病防治指南糖尿病是一种因胰岛素绝对或相对不足或者靶细胞对胰岛素敏感性降低引起的以糖代谢紊乱为主的慢性综合性疾病糖尿病是百病之源能引起多种并发症引起多种大血管和微血管病症在引起病因的比例中糖尿病占非酒精性脂肪肝或脂肪肝肝炎25高血压342脑血管病126心血管病171下肢血管病52防治心脑血管病占糖尿病医疗费用的最主要的部分糖尿病病人患以上病症的比例大增如下肢动脉病更严重累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉表现为动脉粥样硬化动脉炎和栓塞50岁以上糖尿病病人外周动脉疾病PAD发病率在1947238大约85的截肢是由于足溃疡引发的而糖尿病人约15发生足溃疡糖尿病人和微血管并发症是特异性慢性并发症与糖尿病病程和血糖控制状况直接相关糖尿病病人患各种慢性和大血管并发症的患病率约为视网膜并发症315肾脏并发症397神经性病变511高血压418冠状动脉硬化性心脏病251脑血管病173下肢血管病93因此2型糖尿病的前期防治特别重要一糖尿病分类WHO1999年糖尿病病因学分型体系按病因学证据将糖尿病分成1型糖尿病2型糖尿病特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病糖尿病病人占我国总人口的97左右如果以HbA1c大于65作为糖尿病诊断标准的话糖尿病病人占我国总人口的11660岁以人人群糖尿病病人约占2030中国2013年糖尿病调查表明约有60的人不知道知道已患有糖尿病漏查率约601型糖尿病又名胰岛素依赖型糖尿病1型糖尿病是依赖胰岛素治疗的也就是说病人从发病开始就需使用胰岛素治疗并且终身使用原因在于1型糖尿病病友体内胰腺产生胰岛素的细胞已经彻底损坏从而完全失去了产生胰岛素的功能1型糖尿病的病因和发病机制尚不清楚它的病理学和病理生理学主要特征是用一句话胰岛细胞数量显著减少和消失导致胰岛素分泌显著下降或缺失多发于青少年占整个糖尿病总人数的约小于52型糖尿病的病因和发病机制尚不清楚它的病理学和病理生理学主要特征是胰岛素调控葡萄糖代谢能力下降称胰岛素抵抗胰岛细胞功能缺陷导致胰岛素分泌相对或显著减少多发于45岁以上中老年60岁以上更多男性是女性发病率的二倍左右占整个糖尿病发病率的93妊娠糖尿病是在妊娠期间血粮调节异常发病率占怀孕妇女的43特殊类型糖尿病是病因相对明确的高血糖状态如吃某种药物导致的高血糖占整个糖尿病发病率的07二早期2型糖尿病内涵早期2型糖尿病是指空腹8到12小时血糖在6075umoll左右经过降低体重合理饮食经过化学药剂或促胰岛素促进剂治疗后血糖下降到正常水平如56不需要继续使用化学降糖药物治疗或偶尔使用降糖药物治疗的早期2型糖尿病一般地如果早期糖尿病控制较好6年以后能控制恢复到正常水平应继续加强控制否则6年后可能需要连续使用化学降糖药物治疗早期2型糖尿病人约占总人口的3左右httpbaikebaiducomview1745263htm早期2型糖尿病一般需要一年左右测定一次糖基化血红蛋白HbA1c指标即二到三个月内血糖控制水平糖化血红蛋白是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物血糖和血红蛋白的结合生成糖化血红蛋白是不可逆反应并与血糖浓度成正比且保持120天左右所以可以观测到120天之前的血糖浓度糖化血红蛋白的英文代号为httpbaikebaiducomview941611htmhttpbaikebaiducomview5956257htmHbA1c糖化血红蛋白测试通常可以反映患者近812周的血糖控制情况空腹血糖和餐httpbaikebaiducomview5956257htm后血糖是反映某一具体时间的血糖水平容易受到进食和糖代谢等相关因素的影响偶然升高经过控制后可以达到正常水准糖化血红蛋白则可以稳定可靠地反映出检测前120天内的早期2型糖尿病控制血糖的平均血糖水平且受抽血时间是否空腹是否使用胰岛素等因素干扰不大因此国际糖尿病联盟推出了新版的亚太糖尿病防治指南明确规定糖化血红蛋白是国际公认的糖尿病监控标准三糖尿病药品分类糖尿病药品共分九大类httpbaikesocomdoc5337691html目前常用的抗糖尿病化学药物按作用的机理分类主要有胰岛素及其类似物1型及2型严重病症状适用磺脲酰类格列美脲2型中病症状适用二甲双胍类1型和2型严重超重及肥胖型首选药物葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖每片50毫克噻httpbaikesocomdoc1850206html唑烷二酮衍生物TZDs2型环格列酮恩格列酮和曲格列酮日本武田的吡格列酮葛httpbaikesocomdoc1850206htmlhttpbaikesocomdoc5330506html兰素史克的马来酸罗格列酮促胰岛素分泌剂2型瑞格列奈和GLP1DPP4以及SGAT2抑制剂九大类品种由于多家厂商在中成药中掺兑化学药品的历史事实起作用的是主要化学药品如速效救心丸起作用的是硝酸甘油没有任何可复核的证据证明中成药能起降糖作用在此不推荐使用中成药特别提醒临床上常用的五大类化学药剂口服降糖药二甲双胍类磺脲类噻唑烷二酮类葡萄糖苷酶抑制剂及瑞格列奈类均为处方药如知识不足糖尿病患者应在临床医师的处方指导下服用不宜自行择药降糖药物的选择和治疗路径药物安全性有效性和价格是选择治疗时考虑的关键因素在中国2013版2型糖尿病防治指南中对药物治疗路径作了修改体现为取消了二线和三线治疗的备选路径下图1以及提出了新诊断2型糖尿病患者短期2周至3个月强化胰岛素治疗路径图213857063934079图12型糖尿病高血糖治疗路径13857065759013图2新诊断2型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路径上图10线控制httpbaikebaiducomview1745263htm即通过合理饮食适当减重适当增加运动量等手段如糖基化血红蛋白HbA1c指标大于7转向一线药物治疗2一线药物治疗盐酸二甲双胍和瑞格列奈盐酸二甲双胍是治疗早中期2型糖尿病的首选药品特别是肥胖型人群体质指数BMI32kgm2体质指数BMI25kgm2有向心性肥胖且至少有以下代谢综合征3组分中的2个高甘油三脂高密度脂蛋白胆固醇HDLC水平低高血压应进行减重治疗备选的一线药物有httpbaikesocomdoc5330506html葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖每片50毫克促胰岛素分泌剂瑞格列奈非磺脲类促泌剂瑞格列奈苯甲酸衍生物和那格列奈苯丙氨酸衍化物对胰岛细胞上的钾离子通道选择性更强其特异性更高非磺脲类促泌剂具有可直接改善胰岛素早相分泌缺陷从而对降低餐后血糖有着独特优势研究发现瑞格列奈治疗组的I相胰岛素分泌可恢复至健康对照组水平而且瑞格列奈还可以恢复胰岛素脉冲式分泌并在一定程度上改善胰岛素敏感性鉴于瑞格列奈具有葡萄糖浓度依赖性地促进胰岛素分泌尤其是特异性地促进早相胰岛素分泌的能力故可以使胰岛素分泌峰值与餐后血糖升高的峰值更加协调虽然没有严格的证据证明盐酸二甲双胍比瑞格列奈更适宜早中期治疗并且二甲双胍治疗原理并不清楚但从统计数据看二甲双胍具有降糖降脂减肥改善胰岛素抵抗降血压等多重功效可以用于减少氧化和代谢综合征的治疗二甲双胍还能改善胰岛素抵抗可用于多囊卵巢综合征的治疗由于多种良好的药性价比较少的副作用如厌食恶心腹痛腹泻等但如果在餐中和餐后服用症状会减轻很少出现或者没有直接证据表明二甲双胍会增加乳酸酸中毒的风险二甲双胍通过肾脏代谢已有肾脏损害的患者服用后会导致药物蓄积二甲双胍只降低高血糖对血糖正常的人群没有降糖作用单药治疗不会引起低血糖二甲双胍无致癌致突变作用是目前惟一被美国食品与药品管理局FDA批准可用于儿童2型糖尿病的口服降糖药物httpbaikebaiducomview1745263htm如糖基化血红蛋白HbA1c指标大于7转向二线药物治疗但一线药物仍应继续使用二甲双胍与胰岛素合用既可减少1型或2型糖尿病患者的胰岛素用量又可避免患者体重增加血糖波动大的1型糖尿病患者可以将二甲双胍和胰岛素联用因此盐酸二甲双胍是药品治疗糖尿病的首选药品中国2型糖尿病防治指南中推荐的首选药品对本品过敏者糖尿病酮症酸中毒肝及肾功能不全血清肌酐超过15mgdl肺功能不全心力衰竭急性心肌梗死严重感染和外伤重大手术以及临床有低血压和缺氧情况酗酒维生素B12和叶酸缺乏者合并严重糖尿病肾病糖尿病眼底病变者妊娠及哺乳期妇女禁用3二线药物治疗的药物种类共4种httpbaikesocomdoc5330506html葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖每片50毫克促胰岛素分泌剂瑞格列奈噻httpbaikesocomdoc1850206html唑烷二酮衍生物环格列酮恩格列酮和曲格列酮日本武田的吡格列酮葛兰素史克的马来酸罗格列酮二肽基肽酶4DPP4抑制剂口服化学降糖药共