糖尿病病历

主诉间断头晕1天余现病史患者无明显诱因出现头晕伴恶心心慌呕吐无肢体抽搐在当地门诊给予口服药物治疗具体用药不详略好转此间上述症状反复发作自服药物治疗具体用药不详均可缓解为求进一步诊治特来我院现患者神志清精神可饮食夜眠差大小便均正常既往史无高血压糖尿病及冠心病史无肝炎结核等传染病史预防接种随当地进行无外伤手术史及输血史对青霉素过敏史个人史生于原籍无外地长期居住及滞留史无疫区及毒物接触史平素无个人特殊不良嗜好婚姻史20岁结婚家庭和睦夫妻感情好配偶体健月经及生育史1458283049月经色质量均正常无痛经史孕2产2均足月顺产家族史父母已故死因不详兄弟姐妹及1个儿子1个女儿均体健家族中无类似病史否认有家族性遗传及传染性病史体格检查T363P76次分R18次分BP14090mmHg神志清精神可发育正常营养中等体型适中步入病房自主体位查体合作全身皮肤粘膜无黄染及出血点浅表淋巴结无肿大头颅及五官无畸形双侧眼睑无下垂双侧眼球位置居中活动自如双侧瞳孔等大等圆直径约30mm对光反射灵敏鼻无畸形鼻腔无异常分泌物口唇色泽正常口腔粘膜无溃疡咽腔无充血扁桃体无肿大双耳无畸形双侧外耳道无异常分泌物耳后乳突无压痛颈软无抵抗双侧颈静脉无充盈及怒张肝颈静脉返流征气管位置居中甲状腺无肿大胸廓对称无畸形双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿性啰音心率76次分律齐心音正常各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音腹平软无压痛及反跳痛肝脾肋缘下未触及肿大叩诊腹部呈鼓音无移动性浊音肠鸣音4次分无亢进肛门直肠及外生殖器未查脊柱四肢无畸形双下肢无水肿及静脉曲张专科检查颈椎生理曲度存在无侧弯颈椎活动度为前屈30后伸30侧屈左30右30C345棘间及相应椎旁有压痛叩顶及引颈试验均臂丛神经牵拉试验左右双侧霍夫曼征均四肢肌力肌张力均正常双侧膝反射均正常实验室及诊断仪器检查空腹血糖108mmolL病历摘要患者詹秀英女70岁市民于2010年9月25日10时20分以间断头晕1天余为主诉入院1天前患者无明显诱因出现头晕伴恶心心慌呕吐无肢体抽搐在当地门诊给予口服药物治疗具体用药不详略好转此间上述症状反复发作自服药物治疗具体用药不详均可缓解为求进一步诊治特来我院现患者神志清精神可饮食夜眠差大小便均正常既往有糖尿病史10年余未正规治疗无食物及药物过敏史入院查体T363P76次分R18次分Bp14090mmHg神志清精神可发育正常营养中等体型适中步入病房自主体位查体合作全身皮肤粘膜无黄染及出血点浅表淋巴结无肿大头颅及五官无畸形双侧眼睑无下垂双侧眼球位置居中活动自如双侧瞳孔等大等圆直径约30mm对光反射灵敏颈软无抵抗双侧颈静脉无充盈及怒张肝颈静脉返流征气管位置居中甲状腺无肿大胸廓对称无畸形双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿性啰音心率76次分律齐心音正常各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音腹部检查无异常肛门直肠及外生殖器未查脊柱四肢无畸形双下肢无水肿专科检查颈椎生理曲度存在无侧弯颈椎活动度为前屈30后伸30侧屈左30右30C345棘间及相应椎旁有压痛叩顶及引颈试验均臂丛神经牵拉试验左右双侧霍夫曼征均四肢肌力肌张力均正常双侧膝反射均正常查颈椎CT示1C234椎间盘膨出轻度2C456椎间盘膨出3颈椎退行性改变入院诊断1颈椎病混合型22型糖尿病诊疗意见1营养神经促进神经功能恢复2控制血糖配合中药针灸理疗等治疗3对症及支持治疗2010年9月25日10时50分首次病程记录患者詹秀英女70岁市民于2010年9月25日10时20分以间断头晕1天余为主诉入院1天前患者无明显诱因出现头晕伴恶心心慌呕吐无肢体抽搐在当地门诊给予口服药物治疗具体用药不详略好转此间上述症状反复发作自服药物治疗具体用药不详均可缓解为求进一步诊治特来我院现患者神志清精神可饮食夜眠差大小便均正常既往有糖尿病史10年余未正规治疗无食物及药物过敏史入院查体T363P76次分R18次分Bp14090mmHg神志清精神可发育正常营养中等体型适中步入病房自主体位查体合作全身皮肤粘膜无黄染及出血点浅表淋巴结无肿大头颅及五官无畸形双侧眼睑无下垂双侧眼球位置居中活动自如双侧瞳孔等大等圆直径约30mm对光反射灵敏颈软无抵抗双侧颈静脉无充盈及怒张肝颈静脉返流征气管位置居中甲状腺无肿大胸廓对称无畸形双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿性啰音心率76次分律齐心音正常各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音腹部检查无异常肛门直肠及外生殖器未查脊柱四肢无畸形双下肢无水肿专科检查颈椎生理曲度存在无侧弯颈椎活动度为前屈30后伸30侧屈左30右30C345棘间及相应椎旁有压痛叩顶及引颈试验均臂丛神经牵拉试验左右双侧霍夫曼征均四肢肌力肌张力均正常双侧膝反射均正常查颈椎CT示1C234椎间盘膨出轻度2C456椎间盘膨出3颈椎退行性改变入院诊断1颈椎病混合型22型糖尿病诊疗意见1营养神经促进神经功能恢复2控制血糖配合中药针灸理疗等治疗3对症及支持治疗4完善相关检查以协诊治4完善相关检查以协诊治