无公害申请书

《无公害农产品产地认定与产品认证申请书》（畜产品2010版） 填写说明及申报材料要求 （2010-7-1） 一、申请书填写说明 1、封面 (1)材料编号：申请人不填写，由省级认证工作机构填写。 (2)申请认证产品：名称要与《实施无公害农产品认证的产品目录（畜牧业产品）》一致，不得填商品名称。 (3)申请人：填写申请人全称并加盖公章（两者要一致）。 (4)法人代表：申请人为法人单位的，由单位法定代表人签字并盖章。 (5)申请日期：填写申请书的日期。 2、保证申请材料真实性和执行无公害农产品标准及规范的声明 (1)空格处填写申请认证产品名称（同首页）。 (2)法人代表一定要手签；申请人处加盖公章。 (3)日期：同申请日期。 3、申请人基本情况（表一） (1)申请人全称：申请人全称不得简写，应与企业营业执照或事业单位法人证书、社会团体法人登记证书及印章一致（申请人为个人的应与身份证一致）。 (2)法人代表：申请人为法人单位的填写法人代表姓名，其他填写负责人姓名。 (3)单位性质：根据申请人的实际情况，按企业(国有、集体、股份制、私人)、事业、社团、个人填写。 (4)注册商标：填写已正式注册的商标，正在注册受理中的商标、无商标的均填写“无”。 (5)申请人类型：在所列类型的口内划√。 (6)联系人、联系电话、手机、传真、邮箱：填写熟悉情况并负责申报的人姓名及联系方式，固定电话注明区号。 (7)通讯地址：应填***省(自治区、直辖市)***市(县)通邮的详细地址。 (8)邮政编码：填全国统一的邮政编码。 (9)职工人数、管理人员数、技术人员数：均填写与申请产品生产相关的人员数。 (10)经营范围：应与企业营业执照或事业单位法人证书或社团登记证书规定相一致。 (11)固定资产(万元)：指申请人所拥有的固定资产总和。 (12)年总利润(万元)：指所有申请认证产品年利润之和。 (13)年总销售量(吨)：所有申请认证产品全年销售总量。 (14)年总销售额(万元)：所有申请认证产品全年销售总额。 (15)年总出口量(吨)、年出口总额：有则填写，没有填“无”。 (16)主要销售区域：根据申请认证产品销售实际情况，按省（区、市）或市（县）填写。 (17)产地名称：与产地认定证书的名称一致。 (18)产地规模(万头、万只)：指省级畜牧行政管理部门对申请的无公害畜产品产地进行认定的规模，与产地认定证书一致(同一产地多产品申报的，所有产品的产地规模之和要小于或等于证书上认定的规模)。 (19)产地所在具体地址：是指产地实际生产地址，在产地认定的范围之内。 (20)生产管理形式：在符合自己的生产情况的口内划√，并填具体数字。 (21)产地执行标准编号及名称：应注明无公害畜产品产地认定环境条件所执行标准的标准编号及名称，可参照《无公害畜产品相关标准名录及编号》填写。 (22)填表人：要手签，注明填表日期。 4、申报产品情况（表二） (1)产品名称：同申请书首页，要与《实施无公害农产品认证的产品目录（畜牧业产品）》一致，不得填商品名称。 (2)商品名称：是指本单位使用的商业化、通俗化、特色化的产品名称。 (3)年生产规模（万头、万只）：申请认证产品实际的年生产规模，蛋禽、奶牛填常年存栏数，其他填年出栏数，不得超过产地认定规模。 (4)生产周期：申请认证产品从开始生产（如出生、补栏、原料购入等）到收获（如出栏、上市）所需的时间。 (5)包装规格：应注明申请认证产品的最小包装单位(如箱、盒、袋等)、规格(指单位包装的长、宽、高尺寸，单位：厘米)、重量(指最小包装单位的重量，单位：公斤)。 (6)年产量(吨)：申请认证产品的年总产量。 (7)年销售量(吨)：申请认证产品的年销售总量。 (8)产品执行标准编号及名称：申请认证产品在《实施无公害农产品认证的产品目录（畜牧业产品）》中所执行的标准编号及名称，也可参照《无公害畜产品相关标准名录及编号》。 (9)填表人：要手签，注明填表日期。 5、最近一个生产周期畜禽饲养场情况（表三） (1)饲养场名称：填写饲养场全称。应是申请人自属或合同饲养场（基地）。 (2)畜禽种类：畜禽具体的品种，如AA肉鸡，樱桃谷鸭。 (3)来源：外购的品种，应填写详细的种场名称；或注明自繁自养。 (4)生产规模：指饲养实际量，不得大于产地认定的生产规模。 (5)养殖周期：畜禽从入场到出场的时间间隔。 (6)饲养方法：根据实际情况，在口内划√。 (7)饲料：通用名称，如实填写；来源与成份，填写供应商名称及饲料的主要原料组成；生产合格证号和批准文号，填写供应商的《饲料生产企业审查合格证》号和产品批准文号，动物源饲料还需填写《动物源性饲料产品生产企业安全卫生合格证》号；饲喂方法，填写生产中实际应用的方法。自配饲料可不填写供应商的名称、生产合格证号和批准文号，其余均要填写。饲喂的饲料必须符合NY5032-2006《无公害食品畜禽饲料和饲料添加剂使用准则》的要求。使用多种饲料的要分别填写。 (8)饲料添加剂：产品名称，填写饲料添加剂的化学名称和通用名称；来源与成份，指供应商名称及饲料添加剂的化学成份；生产合格证号和批准文号，填写供应商的《饲料和饲料添加剂生产许可证》号和产品批准文号，动物源饲料还需填写《动物源性饲料产品生产企业安全卫生合格证》号；使用方法，指饲料添加剂添加使用的方式或方法；用量，指饲料添加剂所添加的比例。饲喂的饲料添加剂必须符合NY5032-2006《无公害食品畜禽饲料和饲料添加剂使用准则》的要求。使用多种饲料添加剂的要分别填写。 (9)兽药：兽药包括化学药品、疫苗、消毒剂等。通用名称，如实填写；主要防治疾病，应依据兽药的使用说明书或生产中实际使用的功效填写；生产合格证号和批准文号，填写生产供应商的生产许可证/合格证号和产品批准文号；用药方法，描述应简明扼要；休药期，(如果有)应按企业实际操作情况填写，休药期应遵循农业部278号公告的要求；使用的兽药必须符合NY5030-2006《无公害食品畜禽饲养兽药使用准则》以及NY5138-2002《无公害食品蜜蜂饲养兽药使用准则》的要求。使用多种兽药的要分别填写。 (10)废污物无害化处理与环境保护情况：排放的污水污物量及采取的处理方法、执行的标准等情况应符合GB／T18596-2001《畜禽养殖业污染排放标准》等的要求。 (11)填表人：要手签，注明填表日期。 6、屠宰场(厂)生产情况（表四） (1)屠宰场(厂)名称：填写全称。 (2)许可证号：指屠宰许可证和动物防疫合格证号，应附复印件。 (3)产品名称：申请认证产品的名称。 (4)设计年屠宰量：指建场时设计的屠宰能力。 (5)实际年屠宰量：指实际生产中达到的年屠宰量。 (6)屠宰动物来源的饲养场名称(标明产地认定证书号码，附供货合同)：屠宰的动物必须来源于经无公害产地认定的饲养场(户)，写明饲养场(户)名称及产地证书号，提供产地认定证书以及屠宰场与饲养场的供货合同等复印件。自属养殖场只填场名即可。 (7)主要屠宰设施：指屠宰生产线上的主要设备和设施。 (8)执行标准：指屠宰操作所执行的标准编号和名称，如GB／T17236-1998《生猪屠宰操作规程》、GB／T17237-1998《畜类屠宰加工通用技术条件》、NY／T 5339-2006《无公害食品 家禽屠宰加工生产管理规范》、NY467-2001《畜禽屠宰卫生检疫规范》等。 (9)屠宰工艺流程：指屠宰加工过程的操作流程。用工艺符号或方框图表示均可。 (10)屠宰检疫单位、检疫员姓名及检疫员证书号：写明实施检疫的单位名称、所有检疫员的姓名及其检疫证书号。 (11)废污物无害化处理及环境保护情况：排放的污水污物量及采取的处理方法、执行的标准等情况应符合屠宰加工场（厂）污染排放标准的要求。 (12)填表人：要手签，注明填表日期。 7、初级产品加工生产情况（表五） (1)产品名称：同申报产品名称。 (2)加工厂名称：填写全称。 (3)设计年产量：指设计的年生产加工能力。 (4)实际年产量：指实际生产中达到的产量。 (5)原料：名称指原料的通用名称；比例指使用时添加的比例；年用量指原料每年总用量；来源指原料供货人及基地。 (6)食品添加剂：名称指通用名称；添加比例指使用时添加的比例；作用指添加该添加剂在生产中所起的作用；来源指食品添加剂供货人及基地；执行标准和登记证号（批准文号）指食品添加剂的标准名称、标准编号和产品批准文号或登记证号。 (7)主要加工设施：指初级加工产品生产线上的主要设备和设施。 (8)工艺流程：指初级加工产品加工过程的操作流程。用工艺符号或方框图表示均可。 (9)产品检验能力：检验机构的设置、检验员数量、主要检验仪器设备、可检验的项目等。 (10)废污物无害化处理及环境保护情况：排放的污水污物量及采取的处理方法、执行的标准等情况应符合初级产品加工厂污染排放标准的要求。 (11)填表人：要手签，注明填表日期。 8、申请认证产品计划使用无公害农产品标志统计（表六） 申报多个产品的，在填写使用标志数量时，应按品种分别注明。 可登陆农产品质量安全网（ HYPERLINK "http://www.apsc.gov.cn" http://www.aqsc.gov.cn）仔细阅读“公告栏”中《全国统一无公害农产品标志申领使用说明》，并按其要求填写本表。申请认证产品不方便使用标志的本表可不填。 二、无公害畜产品申报材料要求 （一）申请鲜蛋类产品、活畜禽类产品、生鲜乳产品类认证的，需提供以下材料： 1.《无公害农产品产地认定与产品认证申请书》 2.国家法律法规规定申请者必须具备的资质证明文件 （1）营业执照复印件（法人单位申请）或身份证复印件（个人申请） （2）已正式注册商标的，提供商标注册证复印件 （3）动物防疫条件合格证复印件（“公司加农户”和农民经济合作组织为主体申报的，需提供申报主体或至少2个养殖户的动物防疫合格证复印件） （4）《无公害农产品内检员证书》复印件 3.无公害农产品质量控制措施及规程 包括质量控制组织机构及其职能，疫病防治措施，药物使用管理措施，饲料使用管理措施。 4.产地认定相关材料 包括符合规定要求的《产地环境检验报告》和《产地环境现状评价报告》。 5.最近一个生产周期（育肥期、泌乳期、产蛋期等）养殖用兽药、疫苗等使用记录复印件 记录至少包括兽药名称、用量、防治疫病、休药期等内容。 申报生鲜牛乳产品的，还应提交奶牛养殖场的布鲁氏菌病和结核病监测报告复印件。 “公司加农户”和农民经济合作组织为申报主体的至少提供2个养殖户的相关记录复印件。 6.符合规定要求的产品检验报告原件 7.“公司加农户”和农民经济合作组织为主体申报的，需提供农户名单、农户地址、养殖数量及含有产品质量安全管理措施的合作协议复印件。 8.《无公害农产品产地认定与产品认证现场检查报告》（由工作机构提供） 9.《无公害农产品产地认定与产品认证报告》（由工作机构提供） 注：该类产品包括：鲜鸡蛋、鸡胚、鲜鸭蛋、鲜鹅蛋、鲜鸵鸟蛋、鲜鹌鹑蛋、鸽蛋、生猪、肉牛、肉羊、肉兔、肉驴、活鸡、活鸭、活鹅、活鸵鸟、活火鸡、活鹌鹑、活鹧鸪、活鸽、其它饲养特种活禽、生鲜牛乳、生鲜羊乳、生鲜马乳等。 （二）申请肉类产品认证的，需提供以下材料 1.《无公害农产品产地认定与产品认证申请书》 2.国家法律法规规定申请者必须具备的资质证明文件 （1）营业执照（法人单位申请）或身份证复印件（个人申请） （2）已注册商标的，提供商标注册证复印件 （3）动物防疫条件合格证复印件（“公司加农户”和农民经济合作组织为主体申报的，需提供申报主体或至少2个养殖户的动物防疫合格证复印件） （4）屠宰企业的卫生许可证复印件 （5）定点屠宰许可证复印件（申报猪肉产品必须提供） （6）《无公害农产品内检员证书》复印件 3.无公害农产品质量控制措施及规程 养殖企业为主体申报的，需提供养殖企业的生产质量控制措施及规程，以及与屠宰企业