学院学生联系顶岗实习单位申请表.docx

高等学院学生联系顶岗实习单位申请表 学生姓名 所学专业 学生班级 联系电话 电子邮箱 其他联系方式 家长姓名 家长联系地址 家长联系电话 实习单位名称 实习单位地址 指导教师 联系方式 申请原因： 学生（签字）： 年 月 日 家长意见： 本人系 同学之家长 ，完全知悉学校顶岗实习有关规定，同意 同学通过自主联系（自主创业或通过学校招聘会联系实习单位）等形式联系顶岗实习单位， 参加顶岗实习。本人承诺，该生实习期间，其一切安全责任由家长和学生本人承担，概与学校无关，并不得由此提出任何争议。 家长（签字）： 年 月 日 系部意见： 系主任（签字）： 年 月 日 教务处意见： 教务处签章： 年 月 日 特别说明：本表为自主实习、集中实习、自主创业学生均须签订。此表中“指导教师及其联 系方式”栏必须如实填写，不填写或虚假填写经核实后，判定顶岗实习成绩为零。